郭培奋医生的科普号

%20210219李金yan29岁，婚后5年不孕，男方弱精；女月经45-60天经行5天，量少色黑；无痛经。检验示PCOS， BMI17.8,WHR0.8,无被动泌乳，无痤疮。LMP20200829 20201009 20201106,0831予查DHEA、雄烯二酮A，性激素6项、甲功五项TG/TP0-Ab、肾上腺皮质2项(COR)，OGTT与C肽胰岛素，17a羟基孕酮（17a-OHP），性激素结合球蛋白SHBG，肝肾功血脂HCY；AMH17ng/ml（增高3倍）AD6.9↑，染色体核型-；0908输卵管造影-；禁性生活3周，避孕2月。1011予炔雌醇环丙孕酮2mg*21/盒qd*21d；1108（D3）来曲唑5mg(两片）qd*5d；1116予戊酸E2 1mgbid*5d；予普丽康（高纯度高活性重组促卵泡激素β(rFSH-β）50U IH 16、17、18用药3天。20201119醋酸曲普瑞林0.1mg*7天。两周后受孕。（点评：如果有大卵泡但EM薄，则加雌激素；如用CC，CC可拮抗雌H，则外加雌；曲普先促后抑促性激素的分泌，给药1周时，血LHFSH睾酮、雌二醇的水平短暂性高峰，用2-4周后则LH和FSH持续下降；该患者反复出血，曾HCT0.44,HB138,DD 1.75，可给LMWH或隔日给，如雌激素低，可吗通红片）。同种免疫1mg（0.01ml）纷乐2球钙阿斯0.1甲，雌孕环孢0.1强的2片克赛=依诺产生相当于100IU抗Ⅹa活性，地屈2硒酵母甲钴胺 7素（抗生 雌 孕 维生 激素 肝素环孢），球10g冲击还是缓补？一、“论持久战”--多囊卵巢综合征患者生活方式的长期管理治疗PCOS，是打“持久战”与修行。持续稳定地控制体重体脂在正常范围，缩小腰围，可改善胰岛素抵抗及排卵状况。1.饮食疗法包括坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食（魔芋粉、魔芋豆腐、杂粮）等。监测热量的摄入、选择健康食物，不吃腌、熏制食物，少食外卖速食、麻辣烫类。新鲜的、半斤以上蔬菜水果，不是一餐饭中只吃两三根蔬菜。少吃冰激凌雪糕、奶茶、冷饮等，不要将冰箱里冻得冷冷的牛奶、水拿出来就吃。长期限制热量摄入，选用低糖（避免可乐、雪碧、炸薯条、炸土豆等油炸烘烤的食物）、高纤维饮食（不要只吃太嫩的蔬菜，要有粗粮，如加些粗制米、高粮玉米、红豆黄豆绿的豌豆白扁豆黑豆）。以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。摒弃不良的饮食习惯（按时间点规律进食，不要很饿才进食，不要一次吃得太饱，7-8成饱就合适，吃好撑了对脾的负担极大。不要很渴才喝水；喝水，不是一次泯一两小口，而是一口气300ml的一瓶矿泉水全喝下去；夜间加餐、夜宵不要成为常态。吃饭要专心，不要边吃边看手机看电视做作业；减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。营养治疗的总原则“均衡饮食、控制总量，合理分配，定时定量”。维持合理的体重：减轻体量不宜过快，应当循序渐进，3-6月内减轻5%-10%，不是一个月减重10斤。避免久坐不动。主食中适当选择含可溶性植物纤维较多的食品（粗粮），如荞麦、燕麦、小米、玉米等，多吃叶菜。可用荞麦、燕麦、小米、薏米、赤小豆、枸杞、扁豆等适量混合，浸泡后煮熟作为主食。烹调方法：以凉拌、热炒和清炖为主，禁用煎、炸、烤等烹调方法。油：以富含不饱和脂肪酸的橄榄油、茶油为主；每日用量控制在25ml以内，食盐用量控制在每日4g以内。坚果类食物含油高，不宜多吃，比如葵花子少吃为妙。现在的食物中，太多的不健康成份，有些含大量的激素与农药，蓄积在人体内，当然会干扰内分泌，导致各种疾病。2.运动：总原则是：选择适量的、有节律的、全身的锻炼，量力而为、循序渐进、持之以恒。建议选择在早餐或晚餐后1小时进行。运动项目可以快走、慢跑、骑自行车、打太极、游泳、打羽毛球。运动要确保有“质量”，运动的“质”是指要达到“有效心率范围”（运动中脉率=170－年龄）；运动的“量”是指要求运动达到有效心率的累计时间为20-30分钟才有效。运动的频率每周不少于5次有质量的运动，当然可以更换不同的运动形式，结伴运动更易做到持之以恒。对于肥胖、体重控制难度大的，可以配合使用金天国际的雪莲要垫、糖吧，共6个月。3.保暖，人的皮肤进化，没有象动物一样的深厚毛覆盖与保护，因此需要时刻穿衣，不要认为自己不冷或者很热。穿短裙时，女性外阴极易受凉，受凉时局部血管收缩，子宫与卵巢得不到充足的血供与濡养，期望它们正常地行月经与孕育胚胎，就不太现实。这些生活保养知识，年轻时不懂，长大了就吃亏。4.行为干预：临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督下，使患者逐步改变易于引起疾病的生活习惯和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。行为干预能使传统的饮食控制或运动的措施更有效。。二、临床表现及内在机制1.月经异常：稀发，数月一行，甚至闭经；或淋漓10-20余天。稀发排卵指排卵<8次>35天，无月经来潮 6 个月。2.高雄激素表现面部、背部痤疮，甚至整个面部痤疮；脂溢性皮炎；九部位简化为上唇、大腿及下腹 三部位≥2 分 毛发分布过广、过密、过粗，甚至上唇长胡须。验血游离T，雄激素性脱发。部分合并肥胖者可能出现黑棘皮症。3.卵巢形态改变卵巢体积增大，B超一侧或双侧卵巢内出现直径2～9mm的卵泡数≥12个，和（或）卵巢体积>=10ml。<7个为卵巢功能减退。4.体重超重。广东患者外表不胖，体重指数甚至不到23，但腰围粗，腰臀比超标。通常腰围大于80厘米，腰臀比大于0.85，称为“男性肥胖”，原因是雄激素过高、脂肪选择性地堆积在腰腹部。胖与不胖，是否祛痰，看舌脉吧，滋阴+温肾+活血+通经+软坚+清心肝火。瘦人多囊，可能月经一月两次较多。5.自然受孕难，易流产、早产。妊娠期并发症（如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、羊水少）等。孕前应接受基础治疗（备孕），把体重控制好、血生化指标调整到接近正常。母体的高血糖、高胰岛素、高雄激素等导致的宫内不良环境，往往是胎儿成年后疾病的起源。PCOS发病机制：①雌酮E1过多(由雄烯二酮在外周组织芳香化酶作用下转化而来），雌二醇E2正常或轻度升高（小卵泡分泌的），并恒定于早卵泡期水平，E1/E2>1，高于正常周期。②FSH正常或偏低（雌H的负反馈），LH升高但无排卵前峰（雌H的正反馈）。不胖者多LH/FSH>=2-3；胖者因瘦素等抑制中枢LH，LH/FSH可正常范围。①过量LH刺激卵巢间质、卵泡膜细胞，产生过量雄激素（两细胞两受体图的左侧），高雄抑制卵泡成熟。75%循环中睾酮来源于卵巢，其余来自肾上腺、脂肪、皮肤等激素前体的外周转化。②雄烯二酮，主要来源于卵巢，唯一的一种绝经前女性循环中水平高于男性的雄激素，效能约睾酮10%。记忆E1睾1源外周，E2雄2源于卵，表雄源于肾上腺。PCOS发病机制第③点，为肾上腺内分泌功能异常，肾上腺皮质网状带P450c17a 酶活性增加等，使得DHEA增加。DHEA或DHEAS 90%来源于肾上腺，睾酮经细胞内的5-α-还原酶作用而来。DHEA效能最强，循环水平低。尿17-酮类固醇正常或稍升高，正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。抗苗勒管激素 ( anti-Mullerian hormone，AMH) 主要由窦卵泡分泌，可抑制卵泡成熟，PCOS 患者小卵泡成熟障碍，血清 AMH 浓度常为正常对照人群的2-3倍。④ 20-35%PCOS患者PRL轻度增高。。三、诊断体格检查：身高体重、腰围臀围等，面部及背部痤疮，体毛及性毛分布状况等；双乳视触诊，妇科内外诊。阴道超声、盆腔CT/MR、HSG、宫腹腔镜。验血：血尿RT，女性激素+AMH+甲功TPO+OGTT+胰岛素5次+肝肾功血脂+雄激素(睾酮、 DHAES、尿17酮、17α羟孕酮)+肿瘤标志物+DD+ACA+染色体，内膜活检培养。（一）育龄期及围绝经期PCOS的诊断1.疑似PCOS：月经稀发至少2年，或闭经，或不规则子宫出血，是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项：①高雄激素临床表现或高雄激素血症（睾酮不超过正常上限2倍，雄烯二酮常升；脱氢表雄酮DHAE、DHAES正常或轻度升高）；②超声下表现为polycystic ovarian morphology，PCOM。2.确诊PCOS：具备上述疑似PCOS条件后，逐一排除其他引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。（二）青春期PCOS 同时符合以下3个指标，①初潮后月经稀发,持续至少2年或闭经；②高雄激素临床表现或高雄激素血症；③超声下卵巢PCOM表现。同时应排除其他疾病。（三）排除诊断 排除其他类似的疾病，特别是高雄激素血症或高雄激素症状的前4条鉴别诊断，与闭经的后6条鉴别诊断。1.卵泡膜细胞增殖症：临床表现及内分泌检查，与PCOS相仿但更严重，血睾酮T高值，但DHEAS正常，LH/FSH可正常。卵巢活检镜下见卵巢皮质黄素化的卵泡膜细胞群，皮质下无类似PCOS的多个小卵泡。库欣综合征：多种病因引起的、以高皮质醇血症为特征。约80%患者会出现月经周期紊乱，常多毛。测血皮质醇昼夜节律、24h尿游离皮质醇、1mg地塞米松抑制试验，可确诊库欣综合征。2.卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤：如卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤等，可快速出现男性化体征，①多为单侧实性肿瘤，②血清睾酮或DHEA水平显著升高，如血清睾酮水平高于5.21-6.94nmol/L（即150-200ng/dl）或高于检测实验室上限的2.0-2.5倍。循环雄激素升高，没有确定的绝对值可以确定肿瘤。③检测DHEAS水平在女性迅速发生男性化时很有用（作为肾上腺来源疾病的标志物），评价常见的多毛症时，其作用有限。 游离睾酮T是发挥生物活性的部分；总睾酮水平高，并不代表体内游离睾酮的水平。分泌雄H的卵巢支持-间质细胞瘤，产生过量雄H抑制H-P-O；分泌雌H的卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤，持续分泌雌而抑制排卵，内膜持续增生而闭经。3.非经典型先天性肾上腺皮质增生：血清硫酸脱氢表雄酮>正常2倍时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别。占高雄女性的1%～10%。血清雄激素和(或)17-羟孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。①血基础17α羟孕酮明显升高[≥6.06nmol/L(即2ng/ml)，由21-羟化酶缺乏引起，随机水平低于4ng/ml或者晨起空腹水平低于2ng/ml，可考虑筛查库欣征。cushing征罕见，仅推荐对高雄激素性慢性无排卵、满月脸、水牛背、腹纹、向心性脂肪分布、或高血压者进行筛查。近端肌肉病变和易挫伤，也可协助鉴别库欣征，但不是PCOS的典型表现]；②ACTH刺激反应亢进（60min后17α羟孕酮≥30.3nmol/L（即10ng/ml）；③DMX抑制试验=<0.7,可诊断NCCAH。肾上腺皮质肿瘤对后二项试验无明显反应。 --用泼尼松或DMX治疗。4.其他：药物性高雄激素血症、功能性下丘脑性闭经、甲状腺疾病、高泌乳素血症、早发性卵巢功能不全等。有特发性多毛家族史，血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。OGTT：PCOS患者中7.5%-10%伴有2型糖尿病。T2DM诊断：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体质量下降），+随机血糖≥11.1 mmol/L；或加上空腹血糖检测≥7.0 mmol/L；或加上糖负荷后2 h血糖检测≥11.1 mmol/L。无糖尿病症状者，需改日重复检查；尤其是急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高。正常血糖状态FBS<6.1,P2PG<7.8。随机血糖<2.8 mmol/L，无论是否有症状，应诊断低血糖。FBS≥16.7 mM或随机≥20.0 mM，应高度怀疑糖尿病酮症酸中毒（DKA）。控制目标：①HbA1c，无严重疾病并存及低血糖发生风险较低者≤6.5%；合并严重疾病及有低血糖发生风险者＞6.5%，＜7.0%。②空腹（餐前）血糖4.4～7.0 mM,非空腹时血糖＜10.0 mmol/L;③收缩压/舒张压140/80 mM;④血脂LDL-C未合并冠心病＜2.6 mmol/L，合并冠心病＜1.8 mmol/L;⑤HDL-C男性＞1.0 mmol/L，女性＞1.3 mmol/L TG＜1.7 mmol/L TC＜4.5 mmol/L⑥BMI＜24.0 kg/m2⑦尿白蛋白/肌酐比值男性＜2.5 mg/mmol（22 mg/g），女性＜3.5 mg/mmol（31 mg/g）⑧尿白蛋白排泄率＜20μg/min（30 mg/24 h）⑨主动有氧运动≥150 min/周。口服葡萄糖胰岛素敏感指数（oral glucose insulin sensitivity index，OGSI），评价个体胰岛素敏感性及β细胞分泌功能的方法。类似OGTT，5 min内摄入溶有75 g无水葡萄糖（一水葡萄糖为82.5 g）的300 ml温水，糖负荷后30、60、120、180 min测定血糖、胰岛素及C肽水平。试验前及试验中均需排除药物影响（如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等）。（1）结果判读：空腹胰岛素正常值<20mU/L，正常人葡萄糖刺激后胰岛素分泌增多，其高峰与血糖高峰一致，一般在服糖后30-60 min出现，为基础值的5-10倍（正常<150mU/L），180 min后恢复到基础水平。超重、肥胖者β细胞已经处于过度分泌胰岛素的代偿期，胰岛素释放试验可见胰岛素水平在空腹与服糖后均偏高，说明存在胰岛素抵抗，但血糖尚可维持正常。2型糖尿病患者早期可呈胰岛素分泌高峰延迟，胰岛素分泌高峰与血糖高峰不平行，其高峰时间可延至120-180 min。1型糖尿病则表现为空腹及服糖后曲线低平，说明β细胞功能衰竭，体内胰岛素绝对缺乏。C肽释放试验方法同OGTT。在OGTT中，C肽的分泌反应同胰岛素，其临床意义也同胰岛素释放试验。尤其适用于使用外源性胰岛素的患者评估胰岛β细胞的储备功能。奥利司他口服以减少脂肪吸收，降低食欲的西布曲明，胃旁路手术。阿托伐他汀20mg qd。肥胖者甘油三酯增高。排卵障碍的鉴别诊断1.功能性下丘脑性闭经：①精神应激使下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素ACTH和皮质素增加，抑制了下丘脑GnRH。②1年内体重下降10%可引发闭经；严重神经性厌食者。初潮发生和月经维持，有赖于17-22%的体脂。③长期用甾体类避孕药、氯丙嗪、利血平等。④颅咽管瘤压迫H/P引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅内压增高、视力障碍等。 血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH，雌二醇相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血症。2.垂体性闭经：①席汉征致垂体梗死（性腺、甲腺、肾上腺皮质功能减退畏寒、嗜睡、低BP，眼眶后疼痛、视野缺损、视力减退，BMR降低）；②垂体肿瘤，位于蝶鞍中的分泌PRL腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、无功能的垂体腺瘤。肿瘤分泌激素抑制GnRH分泌，和或压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少。 ③空蝶鞍综合征：先天发育不全，肿瘤，手术破坏，垂体柄受脑脊液压迫而使H-P间的门脉循环受阻，出现闭经与高PRL血症。3.高PRL血症：PRL水平升高，LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表现，垂体MRI显示垂体占位性病变。溴隐亭至孕期。4.卵巢性闭经：早发性卵巢功能不全（POI）：主要表现为40岁之前出现闭经或月经稀发或频发、FSH>25U/L、雌激素缺乏。卵巢早衰POF，FSH>40U/L、雌激素缺乏，遗传、自身免疫、放化疗破坏、手术损伤卵巢血供等原因。5.子宫性闭经：Asherman征，刮宫损伤、感染破裂内膜，宫颈管粘连狭窄所致。6.原发闭经：（1）第二性征存在：①MRKH征（米勒管发育不全综合征），46,XX，副中肾管发育障碍而始基子宫或无子宫无阴道，半乳糖代谢异常，FSH、LH正常，有排卵，外生殖器卵巢输卵管与第二性征正常。15%伴肾缺如、盆腔肾或马蹄肾，5-12%伴骨骼畸形。②雄激素不敏感征=睾丸女性化完全型，46,XY，X染色体上雄激素受体基因缺陷，睾酮在正常男性范围，但缺少受体；睾酮经芳香化酶转化为雌h，乳房隆起，但乳头发育不良，乳晕苍白，阴毛、腋毛稀少，阴道为盲端，子宫输卵管缺如。 ③卵巢不敏感征=对抗性卵巢综合征，卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，FSH高，卵巢对外源促性腺激素不敏感，原发闭经，但第二性征存在。真两性畸形，同时存在男性女性性腺。 （2）第二性征缺乏：①青春发育延迟、②嗅觉缺失综合征，GnRH先天性分泌缺乏。 ③原发于性腺衰竭所致的性激素分泌减少，反馈性高LH与FSH。如特纳征45XO；46,XX单纯性腺发育不全，卵巢呈条索状无功能实体，子宫发育不良。46,XY单纯性腺发育不全，呈条索状性腺，有女性生殖系统，女性第二性征不良，10-20岁时易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤，需切除性腺。闭经治疗：全身治疗。激素补充或拮抗，促卵子发育。罗：甘28岁较胖，经稀，用P才行经，未婚；目前重在调经。舌淡暗（有瘀）苔滑，脉钝有力，罗“为弦。 一例脉重按始得，有力，仍为沉细，虚证也”；逍遥丸+血腑逐瘀颗粒+温胆片（竹茹陈皮半夏郁金枳实，理气和痰、清胆和胃，主治胆胃不和痰热内扰等。另一例肌瘤或EMT，用桔荔散结片行气散结。罗认为PCOS目前无好办法，尽早生子，或2-3个月行经1次罢--周铭心：平时不管它）：苍15香附 陈皮5夏10苓15 丹参15归芎10鸡血藤30，柴10 皂刺15 泽兰10牛15 14剂。 郭认为可加续断。（夏AL用陈皮常10g补肾阴阳促排卵汤（不孕篇）：萸6-9药熟丹苓10，菟续鹿角胶10， 炒归赤白芍10红花5、脂10。以归芍地黄产生重阴为基，排卵期为阴长至重，亦为转阴后阳长，须养肾阴、肾阳并重。归芍者，血药也，血中养阴，癸水样物质才能达到子宫冲任；加入菟续鹿，一为阳中扶阴，一为阳长服务。鹿角片可温阳、亦可通利、协助活血化瘀药力促排卵，临床上常用紫石英代替，特别是胸闷烦躁头痛寐不安者。 颂平类似，还加附片。某病人超长方案促排卵13个移植3次失败，再超促取卵8个，有子宫腺肌瘤。现EM 1.2cm，虚热>郭认为的瘀，脉数支持其热，但患者诉助肾则上火。初拟用两地汤，后去麦冬与阿胶。女贞地骨皮，白术白扁豆 菟桑续药 丹参芍， 香附，陈皮，10剂。LUFS：肾虚冲任虚损，精亏血少，瘀血阻滞胞宫脉络。补肾祛瘀方：萸9熟12，菟巴戟天9淫羊藿15紫石英30，桃红9 三棱莪术9, 穿山甲12昆布海藻9。 合并甲亢者去昆布海藻。一女医师，易累气短、便溏，肢重。问此类人如何运动，对曰太极。丈夫精子A+B<6%,嘱勿热水澡，勿咖啡，勿手机在裤袋。炒麦芽20，麦冬15五味子10酸枣仁20 参芪苓术 柴10 归芍15 陈皮10 7剂。 （含生脉散） 夏天的课题对比坤泰与DHEA(可用于制作PCOS动物模型，故能促进卵泡发育），还是有选择的针对患者病情使用，而非随机，此种研究方法属于随机双盲吗？ 辨病与辩证之争，如果腹腔镜明确有EMT，则针对性药物将更多量更重（毕竟下焦的湿热，舌上不一定有反应），如补肾软坚化瘀。天津没有HCG针剂，故改用达必佳（缓释剂中含3.75mg的曲普瑞林），但达必佳对受精后有不良影响，故用针灸：颅顶一针，额一针，脐上1，脐下依次4，左右侧各3针，双下肢（血海（胫骨内髁内上方2寸）、 阴陵泉、三阴交各1针）。1例 矮瘦着短裤，IVFET3次失败，舌淡苔黄脉沉不可及，柴归芍 苓白 篙甲 黄柏连 丹皮 郁金 菟 女贞子 泽 瞿麦，肉苁蓉 药芎 10剂，另用坤泰滋阴清湿热。1例 巨胖 160cm 70Kg，舌质淡，脉缓。篙甲 霍佩茯苓（郭曰胖人多痰？夏答已用化湿利湿药，而苍术香附是燥湿行气；虎杖是利湿清热，解毒活血；黄柏燥湿清热滋阴）、生黄芪 陈皮归升柴芍。病人问早孕半夏副作用，夏曰“制半夏，已无毒性，早孕感冒效果好）。罗用狗脊不用杜仲。1例 POF，37岁，露出两侧半个丰乳，阴阳双补，知柏二仙等，+芬吗通?郭问中西药同上，效仍不理想，什么原因；对曰“缘份”缘就是条件。.三、用医如用兵，用药如用将--多囊卵巢综合征药物治疗（一）调整月经周期1.孕激素后半周期（9th:D15始=用雌h的第11天，共10天）：青春期、围绝经期PCOS患者的首选，ART孕激素补充需每周期10～14d，单纯行经用5天。地屈孕酮（10-20mg/d，T1/2=5-6hr，20210802连用10天为佳，撤退出血）。阴道用：安琪坦=微粒化黄体酮软胶囊（来婷100mg/粒），每日300mg-800mg，分3-4次用,用药1h后即由子宫内膜向肌层扩张，称为子宫首过效应;或黄体酮阴道缓释凝胶（雪诺酮90mg/支，取卵日始用，日1，早上用，共8-12周。口服微粒化黄体酮胶囊=益玛欣50mg/粒，每日200mg-300mg，单次不超过200mg,可头晕嗜睡，效果差。醋酸甲羟孕酮=安宫黄体酮MPA（8-12mg/d，分两次）、黄体酮针20-100mg/d，局部形成硬结，IM后6-8h达药峰，可持续48h。 琪宁异常子宫出血时孕激素止血剂量，共10天：地屈孕酮10mg bid; 黄体酮针20-40mg/d（3-5d); 口服微粒化黄体酮胶囊每日200mg-300mg; MPA 6-10mg/d。 子宫内膜去除术前1月，达那唑0.6 qd;或孕三烯酮2.5mg 2/w，4-12w; 或GnRH-a 3.75mg 1/28d，1-3次,使内膜萎缩，子宫体积缩小，减少血管再生。每天转化子宫内膜剂量：黄体酮200-300mg/d，MPA 5-10mg/d，地屈孕酮10-20mg/d。每月使用孕激素7天内膜癌发生率3%-5%，10天发生率2%，大于12天发生几率为0；复方短效口服避孕药，是雌孕激素复方制剂，但是以孕激素活性为最强，可以把它看成是高效的孕激素，要注意血栓的风险；曼月乐环LNG-IUS=左炔诺孕酮缓释系统1.25mg 20ug/d，萎缩内膜，治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。与国内共识不同，对于青少年PCOS的治疗，有指南建议首选HCs；对于尚未月经初潮，但对有临床或生化高雄激素血症，且第二性征发育明显(如乳腺发育达到或超出Tanner四级水平)的女孩来说，推荐使用HCs。地屈孕酮，抑制排卵量需要30-40mg，每周期内膜转化量是140mg。口服天然黄体酮，抑制排卵量大概是每天300mg，内膜转化量大概是每天200-300mg。去氧孕烯抑制排卵60ug，转化量150ug。孕激素可负反馈调节H-P-O轴，抑制垂体分泌FSH与LH，使孕期无排卵。正常共同体中期P>=15(6-30)ug/L，<15提示黄体功能不全，<3-5ng/ml提示无排卵。膜黄体细胞在LH作用下产生雌激素；在FSH作用下经颗粒黄体细胞芳香化形成雌激素。2.短效复方口服避孕药（COC）：除用于避孕，更常用来调整月经周期、预防子宫内膜癌，是育龄期无生育要求的PCOS的首选；青春期患者酌情可用。3-6个周期后可停药观察，症状复发后可再用药（如无生育要求，育龄期推荐持续使用）。炔雌醇可能增加血栓性疾病风险，出现恶心、乳房胀痛呕吐等副作用。达英-35（每片含乙炔雌二醇35ug/醋酸环丙孕酮2mg；D5始服，21天，停药2-3天撤退出血；出血第5天始下一盒，此时出血可能尚未结束)。抑制H-P促性腺激素（LH）分泌，进而抑制卵泡膜细胞雄激素的产生。雌激素成分升高SHBG水平，减少循环中游离睾酮；孕酮可竞争抑制p450c17/17－20裂解酶活性，减少肾上腺雄激素的生成，在靶器官水平与雄激素受体竞争，阻断雄激素外周作用改善多囊卵巢患者痤疮、多毛等症状。肝内代谢，久服可能损肝。克龄蒙，前11片仅戊酸雌二醇2mg，后10片为雌2mg+醋酸环丙孕酮1mg。不抑制FSH，不抑制排卵及卵巢功能。卵巢功能欠佳者，如青春期功血后或围绝经期综合症患者（有子宫、低雌激素）需要调整月经的女性，或卵巢早衰、低雌激素性闭经的患者，本药调理月经效果较好。日1，连服21天，D8始服下一盒。妈富隆30（每片炔雌醇30ug/去氧孕烯0.15mg欧加农公司）。抑制下丘脑-垂体LH分泌，进而抑制卵泡膜细胞释放过高雄激素。既能调节月经，又能降雄激素水平，改善胰岛素抵抗。妈富隆抑制垂体分泌促性腺激素，进而抑制卵巢分泌雌激素，使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少的效果。停药后，可以引卵巢-垂体-下丘脑轴（HPO轴）的反馈性调节一过性增强。由于其具有一定的卵巢抑制作用，对HPO本就欠佳的患者，会加重对下丘脑-垂体的抑制。用于功血时可q6h 1片。D1开始服，也可从月经来潮的第2~5天开始服用，每天约同一时间服一片，连续服21天，随后停药7天，在停药的第8天开始服用下一板。禁忌证：动静脉血栓栓塞症（心绞痛）、严重高血压，有血管损伤的DM、激素依赖性肿瘤（如肝肿瘤、乳腺癌）、肝病心脏脂代谢异常的胰腺疾病、经常性偏头痛伴随局部神经症、黄褐斑等禁用。美欣乐20：每片含炔雌醇20ug/去氧孕烯0.15mg，21片，欧加农）。乙炔雌二醇、炔雌醇活性为雌二醇的7-8倍，乙烯雌酚的20倍。敏定偶30（孕二烯酮0.075mg/炔雌醇30ug，共21片，惠氏），问题是有少许盐皮质激素活性。优思明30：每片含屈螺酮3mg/炔雌醇30ug拜耳），屈螺酮有抗醛固酮、抗雄的作用，能有效降低雌h引起的水钠潴留，没有盐皮质,不长胖；在肥胖的轻度高雄的pcos患者，选用优思明就是基于此。日1，连服21天，停药2-3天会行经（撤退性出血），停药7天,第8天开始下一盒（可能此时血未止）。安今益1mg（每片含戊酸雌二醇1mg/屈螺酮2mg）,2mg，它是hrt的，只需转化内膜，也可避孕，但其他的hrt药物不行。戊酸雌二醇=补佳乐，每天2mg，一般不抑制下丘脑垂体轴，仍然有可能排卵；每天4mg，才能有效抑制排卵。用于异常子宫出血量多时，2mg,6-8h一次，避孕药设计，希望内膜转化量要比抑制排卵量大。只需要内膜转化量的孕酮，就可以同时达到转化内膜和抑制排卵的量，从而达到最低剂量的孕激素使用，避免大剂量孕激素导致的早孕反应、肝肾功能、血栓形成的副作用。最低量剂量的孕激素使用下，为抑制排卵留下漏服的空间，万一漏服，也能避孕。避孕药的内膜转化/抑制排卵量，妈富隆是2.5（以避孕为目的，年轻没有肥胖用它，便宜，妈富隆导致肥胖并没有优思明的药物代表讲的那么厉害，而且预留了足够的漏服空间）、炔诺酮（比值10）、左炔诺（比值3）、以及已经不用的1号避孕针里的己酸酯化17羟基孕酮（可以用于预防早产）都是高效孕激素，而安宫黄体酮虽然也是由21碳的17羟孕酮酯化改进而来，但它的比值<1（0.5），不用于避孕药的设计。芬吗通：雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，1/10剂型为白色雌二醇片1mg，灰色雌二醇1mg与地屈孕酮10mg；2/10剂型为红色雌二醇片2mg，黄色片雌二醇2mg与地屈孕酮10mg。不能避孕，因为地屈孕酮总量才后14天*10mg=140mg。与克龄蒙相似，都可以作为雌孕激素序贯疗法用于模拟人工周期芬吗通内的雌激素为17β-雌二醇，不需要生物转换，阴道吸收效果优于口服。如辅助生殖中子宫内膜偏薄者补充雌激素：监测排卵当卵泡直径≥14 mm且内膜＜7 mm时，雌二醇片睡前阴道内给药，0.5 mg/d，至排卵后改为0.5 mg/q od，排卵后2周停药。HRT：1片qd po，达英环丙内膜转化量为0.5-1mg，克龄蒙总量10mg环丙。避孕药孕激素的选择一定要选高效孕激素，同时我们为了预防漏服中招，给的量要稍微多一些，留点余地，普通黄体酮口服避孕的话，量太大，副作用很大。最早的高效孕激素是由19碳类固醇改进而来，而雄激素dhea、雄烯二酮、睾酮都是19碳类固醇，所以炔诺酮、左炔诺这些第一第二代避孕药成分都有雄激素活性，很少用了，只是在功血、内膜病变以及紧急避孕时候已，大剂量同时发挥内膜萎缩和雄激素作用减少出血的作用。第三代和第四代没有雄激素活性，同时炔雌醇升高性激素结合球蛋白、孕酮抑制lh以及达英本身抗雄，加在一起都有降低游离睾酮的作用，可以抗雄。为什么选择第5天开始促排卵，卵巢正常时，月经周期的第7、8天卵泡的选择已经决定了，所以在这之前开始各种促排。雌激素压fsh、孕激素压lh，只要在卵泡募集期口服避孕药就可以避免优势卵泡产生。卵巢功能已经下降的，fsh过早解除负反馈，可能在月经刚来就已经有优势卵泡，这时第5天给避孕药并不能压制已经产生的优势卵泡，理论上虽然不会有lh峰，但不敢保证一定不会有排卵。所以避孕药是在卵巢功能正常的女性，赶在优势卵泡前压住fsh，不让fsh达到阈值，不产生优势卵泡而避孕的。口服避孕药OC，抑制卵泡发育、使内膜蜕膜化，改变宫颈粘液性状等多环节。20世纪80年代开始的ART是利用雌孕激素对内源FSH/LH负反馈抑制，改善卵泡发育的同步性；之后被GnRH-a降调节作用取代，但OC在促排卵过程中其他益处仍被广泛利用。如共同体期开始的长方案中，GnRH-a给药初期的flare up，可导致功能性卵巢囊肿，并对IVF结局不良，提前给OC抑制卵泡发育，可减少功能性卵巢囊肿发生率，并可避孕GnRH-a开始用药时意外妊娠。利用OC调整月经周期，选择促排卵开始时间，便于安排取卵时间。3.雌孕激素周期序贯治疗：极少数PCOS患者胰岛素抵抗严重，雌激素水平较低、子宫内膜薄，单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应，需要采取雌孕激素序贯治疗。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的PCOS。可口服雌二醇1～2mg/d（每月21～28d），周期的后10～14d加用孕激素，孕激素的选择和用法同上述的“周期性使用孕激素”。对伴有低雌激素症状的青春期、围绝经期PCOS患者可作为首选，既可控制月经紊乱，又可缓解低雌激素症状。。（三）降低血雄激素水平：严重痤疮可维甲酸治疗，效果因人而异;多毛可尝试物理疗法(电针和激光)、依氟鸟氨酸局部治疗1.糖皮质类固醇，适于PCOS的雄H为肾上腺来源或肾上腺与卵巢混合来源者，DMX0.25mg/晚po,可抑制脱氢表雄酮浓度；如>0.5mg/d，可能过度抑制垂体-肾上腺轴。2.短效COC：PCOS患者高雄激素血症及多毛、痤疮的首选。若青春期发育已进入晚期（如乳房发育≥TannerⅣ级），也可选用COC治疗。治疗痤疮，一般用药3-6个月可见效；如为治疗性毛过多，服药至少需要6个月才显效，这是由于体毛的生长有固有的周期；停药后可能复发。中重度痤疮或性毛过多，配合中医处置。2.螺内酯：COC疗效不佳、COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。拮抗醛固酮的利尿剂，同时具有抑制卵巢和肾上腺合成类固醇作用，可以与双氢睾酮竞争结合雄激素受体，发挥拮抗雄激素作用。每日40～200mg，治疗多毛需用药6-9月。警惕体位性低血压等副反应；大剂量使用时，需注意高钾血症。月经不规则，可联合COC。。（四）改善胰岛素抵抗1.二甲双胍为胰岛素增敏剂，抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出，增加组织对葡萄糖的利用，不降低正常血糖。适应证：（1）PCOS伴胰岛素抵抗的患者；（2）PCOS不孕、枸橼酸氯米酚抵抗患者，促性腺激素促排卵前的预治疗。禁忌证：心肝肾功能不全、酗酒等。不良反应为胃肠道症状（腹泻、恶心、呕吐、腹胀、腹部不适以及厌食），乳酸酸中毒只发生在肝、肾功能损害或充血性心力衰竭者。降低起始剂量并逐渐加量或缓释片可能会改善。500mg,bid-tid，三餐中间服用。联合应用CC和二甲双胍并不能获得更高的活产率，也不会降低流产率。不过对于BMI＞35 kg/m2以及有CC抵抗的患者，联合使用二甲双胍有助于改善治疗结局。二甲双胍口服，50mg/次，2次/d，加服吡格列酮，1次/d，15mg/次，口服，6个月为一个疗程。3.吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，选择性过氧化物酶增殖激活受体γ激动剂，可以加强胰岛素受体底物、葡萄糖转运体的表达，还能改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等，联合二甲双胍具有协同治疗效果。常用于无生育要求的患者。可能会出现体质量增加、水钠潴留、肝毒性和心血管损伤。4.阿卡波糖：作为α-糖苷酶抑制剂可以阻止多糖、低聚糖和双糖水解，减少葡萄糖在小肠内的吸收，不但可以降低血糖，同时具有增加胰岛素敏感性、纠正脂质代谢紊乱、改善胃肠道功能等作用。阿卡波糖几乎不被人体所吸收，所以毒副反应较小，主要不适为肠胀气、稀便等，因此需要从小剂量开始服用，逐渐增量，减少副反应。服多巴胺激动剂溴隐亭后，成熟卵泡数显著增加，子宫内膜显著增厚，生化妊娠率和临床妊娠率显著增高，而患者的先兆流产率显著降低。单纯高PRL血症，2.5-5mg/d，第5-6周可恢复月经。伴垂体泌乳素瘤者，5-7.5mg/d,敏感者3个月肿瘤明显减小。。（五）促进生育1.孕前咨询：PCOS不孕患者改善肥胖等基础治疗后，仍未排卵者，可予药物促排卵。2.诱导排卵：（1）CC：竞争结合下丘脑细胞内的雌h受体，解除雌激素对下丘脑的负反馈作用，促进内源性促性腺激素产生和分泌。PCOS诱导排卵一线用药，有时+地塞米松0.75mg qd。如卵泡期长或黄体期短提示剂量可能过低；如卵巢刺激过大可减至25mg/d。单独CC用药，不宜超过6个周期。六个月的活产率20-40%不等,累积活产率可达50%-60%；可能与对子宫内膜及宫颈黏液潜在抗雌激素作用相关。缺点包括多胎增加（OHSS)，黄体功能不足（20-50%）、LUFS（30%，用HMG/HCG方案或穿刺）、卵子质量欠佳、对其他系统的抗雌激素效应(血管舒缩性潮热，视觉模糊或持久性视觉延迟、头痛)。用法：D2-5开始，第一月50mg/d，如超声监测无卵泡生成与排卵，则第二个月加倍，仍无卵泡，第三月150mg/天，共5天。如检测雌激素水平低或有低雌激素表现（如内膜薄，可给补佳乐2-4mg/d，2mg少了点)。停药3天开始超声监测卵泡，至卵泡14mm开始测尿LH板，LH峰后28-36h排卵。当优势卵泡20mm时，给予HCG5000-10000IU，HCG后36-48h排卵。排卵时间最多见于停药1周左右。排卵率70-75%，妊娠率20-30%，70%妊娠在有效治疗的3个月内。必须给予HCG与黄体酮支持。CC抵抗：20-25%PCOS对CC无反应，fat/IR/高T是CC抵抗的常见原因。CC+HMG，强力促排卵，PCOS慎用。CC+溴隐亭：适于高PRL者，对部分正常PRL者也有效。CC+糖皮质激素：抑制肾上腺雄激素分泌，降低LH/Fsh，改善正反馈机能。适用于单独CC无效；肾上腺性雄激素高的病人，DHEA/DHAS高。于D2始泼尼松龙5mg/d 10-14d，可能至糖尿病、消化道出血与腭裂。LUFS卵泡黄素化未破裂综合征，正常月经周期发生率4.9%，不孕患者6.7-26.7%。可能与激素水平异常有关，其LH峰延迟且低于正常，孕酮浓度低。卵巢LH受体比正常妇女低60%；年龄增加时LUFS发生率增高。EMT、PCOS发生率高、盆腔炎症及盆腔手术后增加。表现为基础体温典型或不典型，诊刮病理分泌期改变。LH峰或HCG后48小时未排卵，卵泡继续增大，出现网格状或囊实性改变。（2）来曲唑LZ：第三代芳香化酶抑制剂，可逆，原用于治疗绝经后晚期乳腺癌。阻止睾酮及雄烯二酮转化为雌二醇和雌酮。可作为PCOS诱导排卵的一线用药，获得单卵泡排卵，无OHSS和多胎的风险。D3～7开始，2.5mg/d，共5d；如无排卵则每周期增加2.5mg，直至5.0～7.5mg/d；或D3单次剂量20mg。LZ主要适用于：①有CC抵抗的无排卵PCOS。②高黄体生成激素血症患者。③需要做腹腔镜检查的患者。可疲劳或眩晕。停药3天开始监测至卵泡14mm，开始测尿LH板，LH峰后28-36h排卵。卵泡20mm无LH峰，肌注HCG。无周围抗雌激素作用，联合促性激素时可减少45-55% FSH的用量。可有潮热、胃气道反应、腿抽痉。（3）促性腺激素：适应证如CC抵抗、宫颈粘液的抗雌激素作用、低捉性摇滚激素性闭经sheehan征等。尿促性素hMG、纯FSH（丽申宝IM，HP-FSHih）；基因重组FSH（果那芬、普丽康ip）。可配合CC或来曲唑，或作为二线用药。hMG含FSH、LH各75U,①常规用法：D3-5始每日或隔日IM 1支，直到卵泡成熟，停用hMG，加用hCG 5-10 KU，慎防OHSS。②PCO患者用药方：常规渐增法，75U,qd*14d；112.5U，qd*7d；150U qd*7d。每7天增加37.5U直至见优势卵泡，最大225IU/d。用药5-7天开始超声监测优势卵泡，直径18mm时，给HCG5000-10000IU，HCG后36-48h排卵。问题是OHSS与多胎。3.腹腔镜卵巢打孔术（laparoscopic ovarian drilling，LOD），主要适用于CC抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH分泌过多、因其他疾病(如输卵管粘连、梗阻、子宫内膜异位症等)需腹腔镜检查盆腔。部分患者可能对LOD反应不良，表现为术后8周内无排卵、未来月经，建议选择BMI≤34 kg/m2，LH＞10 U/L，游离睾酮水平高的患者做为治疗对象。建议选择BMI≤34kg/m2、基础LH>10U/L、游离睾酮水平高的患者。LOD可能出现的问题包括：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。单极电凝和激光，打孔数一般在4-10个，超过该范围可能导致卵巢早衰。近50%的患者在手术后仍需后续促排卵治疗。一般术后12周仍无排卵可加用CC，6个月无排卵可应用促性腺激素。4.体外受精-胚胎移植,见下。5.未成熟卵母细胞体外成熟技术，主要适应证为：（1）对促排卵药物不敏感，如对CC抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应，而导致卵泡发育或生长时间过长。（2）既往在常规低剂量的促性腺激素作用下，发生过中重度OHSS的患者。（六）孕后安胎PCOS患者自然受孕困难，极易流产，孕后需要安胎。1.PCOS患者卵泡质量差，产生的孕酮水平不足，宜及时补充（参见本人复发性流产内相关内容）。+中医师开汤剂。2.管理代谢异常：血糖、甲状腺功能的监测与治疗，血脂异常的药物孕期不适合使用。3.PCOS患者，久病必淤，宜使用低分子肝素与阿期匹林，减轻血液高凝状态，还包括口服叶酸片。尽管有些学者认为没有绝对适应证，但本人认为上述药物对您可能有益，至少无害。4.全面营养支持：不是加强进食肉鱼瓜果，而是服用复合维生素与补充DHA。5.如存在免疫指标异常，还需服泼尼松龙与纷乐等。。（七）远期并发症的预防与随访管理对于PCOS患者的治疗不能仅局限于解决当前的生育或月经问题，还需要重视远期并发症的预防，如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病，做到疾病治疗与并发症预防相结合。在年轻、长期不排卵的PCOS患者，子宫内膜增生或子宫内膜癌的发生明显增加，应引起重视。（七）心理疏导由于激素紊乱、体形改变、不孕恐惧，心理负担增加。心理疏导是借助言语的沟通技巧进行心理泄压和引导，从而改善个体的自我认知水平、提高其行为能力、改善自我发展的方法。在PCOS患者的临床诊疗过程中，相关的医务人员应在尊重隐私和良好沟通的基础上，评估其心理状态并积极引导，调整、消除患者的心理障碍，并在必要时结合实际情况，通过咨询指导或互助小组等形式给予患者合理的心理支持及干预，尤其是对于有暴饮暴食、自卑、有形体担忧的肥胖PCOS患者。夏天曰中医药预防OHSS好，主要滋阴补肾，健脾利湿；在寿胎丸基础上，用萸药生地+沙参石斛麦冬。1例已腹胀，菟桑续覆15，萸10药30生地10归10芍15苓术10泽10苏梗10郁金6黄芩10麻根30.7剂。签字告知多胎与OHSS可能，须减胎，嘱高蛋白饮食，多饮水与果汁，避突转身。苏梗理气弱于香附，而郁金还可活血。CC得7个卵，予HMG2.5支，如咳嗽腹痛胃痛，请急诊。菟桑续归芎篙甲苓术藿佩虎杖路路通，陈皮，7剂灌肠+针灸。超过160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)的高血压，病程超过20年的糖尿病，有神经病变、视网膜病变或肾脏病变，抽烟超过每天15支等，慎用HCs避孕药。HCs可以改善胰岛素敏感性，不增加2型糖尿病的发病风险，也不增加体重。HCs可以提高高密度脂蛋白胆固醇水平，同时降低低密度脂蛋白胆固醇。若患者不能服用HCs或对其不耐受，可以考虑将二甲双胍作为调整月经周期的二线用药。5.促性腺激素适用于CC治疗无效的患者。有低剂量递增方案和递减方案，推荐起始剂量为37.5~50 IU/d，一般不超过6个周期。以起始量应用到14 d，增量为起始量的50%，可以降低卵巢过度刺激的风险。应用低剂量方案，其单卵泡排卵率可达70%，妊娠率达20%，而多胎妊娠率和OHSS发生率则很低。尽管如此，在治疗过程中也应通过超声和血清雌激素水平严密监测卵巢反应，严格把握取消周期的标准，以减少OHSS和多胎妊娠的风险。在大部分文献中，当直径＞16 mm的卵泡数＞3个时即建议取消周期。也有研究认为，取消标准应为直径＞14 mm、卵泡数≥4个。或更严格的取消周期标准，即直径＞14 mm卵泡数＞2个或直径＞10mm卵泡超过3或4个。也有研究认为，当有3个以上直径＞14mm的卵泡时应根据总卵泡数考虑是否取消周期。如E2增加过快或达2 500 ng/L则应提高警惕；但大部分学者多以＜1 000ng/L为阈值。在应用hCG促排卵时也应注意，对于38岁以下无其他不孕因素的女性，当存在以下情况时要慎用hCG：①直径≥16 mm卵泡数≥2个。②直径≥16 mm卵泡数≥1个且直径≥14 mm卵泡数≥2个。⑺中医中药煎剂有桂枝茯苓丸、归芍地黄汤合越鞠丸、加味导痰汤等，同时又参以补脾疏肝之药物，以补脾虚调达肝气。核心用药，包含养血活血调经的当归、香附、丹参、川芎，补肾固精菟丝子、熟地黄；健脾渗湿的茯苓、山药，疏肝解郁的柴胡。多囊卵巢综合征的病位主要是肾、肝、脾。其临床证型基本可分为肾虚(气精阴阳虚)证、痰湿(肾虚、脾虚)证、气滞血瘀证、肝经湿热、肾虚肝郁等。目前临床上较常用的治法主要有补肾(气精阴阳)化痰、活血通络、益肾健脾、疏肝行气、利湿等。有人将本病分为肾虚痰湿、气滞痰阻、血瘀痰结、气虚痰凝等4种证型，各证型均以苍附导痰汤(苍术香附、茯苓，法半夏、橘红等)为主方分型加减。采用补肾丸(山萸肉怀山药熟地黄女贞子、枸杞子、桑寄生、菟丝子、杜仲等)，根据中医9种不同体质(正常体质、气虚体质、阳虚体质、阴虚体质、瘀血体质、痰湿体质、湿热体质、气郁体质、特禀体质)加入相应药物。首先补肾阴，继而补肾活血，第三补肾阳，第四活血行气。尤昭玲以紫石英、锁阳、覆盆子、山萸肉、地龙、三七、泽泻、泽兰为基本方，根据月经周期分段施治。⑴经后期:血海空虚，为阴长阳消期，酌加滋阴养血药当归、白芍、女贞子、墨旱莲等；如四二五合方。⑵经间排卵期，为重阴转阳期，在补肾阳的同时加用活血通络药如赤芍、丹参、泽兰等，以促进阴阳的顺利转化；有人排卵期前后，加以疏肝理气。⑶经前期，为阳长阴消期，应以补阳药为主，以顺应生理变化，促进周期的正常经血的顺利排泄。有人则补阳疏肝、理气调经，方用毓麟珠加减。或桃红四物汤。周32岁。经稀量少18年、未孕5年、停经3月余。胖乏力，畏冷，头晕腰酸。舌淡胖有齿苔薄白，脉沉细。阴毛略浓。PCOStie与肾虚（本，E低下，但该例可能T稍高）及痰湿。诊断：月经失调(肾虚痰阻型)。治疗：(1)温肾化湿、涤痰软坚、活血通经。桂附地黄+四物+二陈+引经药：桂附萸熟地、归芎芍礞石菖蒲、香附、虎杖、马鞭草、牛。(2)P撤退行经。(3)测BBT+激素。服药后月经来潮，量中等。继上方前10药+甲片（重用甲片或鳖甲，滋阴且破坚）、苁蓉、菟丝子、石楠叶。月经中期加桃红，经前加香附、牛膝。原法+P撤退4周期,渐孕。郭评此例肾阳阴虚，脾虚有湿，但该例方1补肾量不足？夏AL喜将萸药熟易熟为黄精15，且喜用萸。而周铭心喜黄精熟地合用（周的用量大，如苓30芍30，且黑附片打头）。此类患者如肥胖，是否应加藿香半夏？未见皂角刺桔荔。六、卵巢储备检测(一）内分泌方面：（二）卵巢储备功能检测：基于对下丘脑-垂体-卵巢轴刺激前后相应的FSH和E2值来评估卵巢功能。当上述激素不能得到明确结果时才进行以下试验。1.克罗米芬兴奋试验：月经周期的第5-9天，口服克罗米芬100mg，检测服药前（基础水平）与服药后的FSH水平。如果服药后FSH>10IU/ml，或者基础FSH加上服药后FSH值>25IU/ml，结果为异常。2.GAST（促性腺激素释放激素激动剂刺激试验，见下）：在月经周期的第2天或第3天，垂体对促性腺激素激动剂有激发效应（flare-up），应用亮丙瑞林后检测E2值。早期E2升高提示妊娠结局较好。3.EFORT（外源性FSH卵巢储备试验）：在月经周期第3天，给予FSH 300IU，检测给药前和给药后24小时FSH和E2的值。如果FSH<11 IU/ml，和/或E2增加不超过30pg/ml说明卵巢反应正常。4.HMG试验：从月经周期的第3天开始每天给予患者150IU HMG，连续5天，之后检测E2水平。（三）超声评估卵巢储备1.窦卵泡数：最常用。在早卵泡期通过阴道B超测量2-9mm的卵泡。它反映了卵巢内剩余原始卵泡群，对于卵巢反应的预测价值最佳（优于基础FSH）。2.卵巢体积：直接和卵泡数量相关。如果卵巢体积小于3ml，提示卵巢低反应可能。3.卵巢血流：卵巢血流对于维持卵泡群是必须的。卵巢血流缺失和IVF治疗时低反应相关七、性激素的产生及意义 包租婆（很胖）吃含胆固醇很高的鸡蛋黄（LH），像怀孕了。 ↓ │卵泡膜细胞 △5途径┏----孕烯醇酮----- ┓△4 │(雄烯二酮、 17α-羟孕烯醇酮 孕酮 │睾酮、表面LH DHEA 17α-羟孕酮 │受体) ┗----→ 雄烯二酮←-----┛ ┆│基底膜层 ↓↑ --------→雌酮 ┆ 睾酮 ↑┆ ↓ ┆ ┆颗粒细胞 雌二醇 ←------┛ ┆(E1/E2、芳香 ┆化酶、FHS受体 雄起二酮的二就是雌酮 与睾酮，进而形成雌二醇。1.孕酮（P）主要由卵巢和胎盘产生。促进子宫内膜增厚，腺体增生，为受精卵植入做准备。黄体功能低下的原因：①卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌h分泌减少，从而对H-P正反馈不足；②LH脉冲峰值不高，排卵峰后LH低脉冲缺陷，使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；③卵巢本身发育不良，排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕h分泌减少等。治疗此种功血：①促卵泡发育，卵泡期低剂量雌h,补佳乐1mg 5-7d；或CC。②促进月经中期LH峰形成，卵泡成熟后，hCG 5-10KU IM.③黄体功能刺激疗法：BBT体温上升后开始，隔日IMhCG 5-10KU，共5次。④黄体功能补充疗法。补黄体酮10-14d。⑤口服COC 3个周期。黄体萎缩不全的治疗：排卵后1-2天或下次经前10-14dvck,MPA10mg qd*10d,拟生育者用天然黄体酮；hCG与COC同上。子宫内膜局部异常所致的异常子宫出血，可选用氨甲环酸抗纤溶或非甾体类抗炎药，或炔诺酮5mg tid D5始，21d。孕酮的异常升高：见于葡萄胎、轻度妊娠高血压综合征、GDM、多胎、继发性高血压、先天性17-a羟化酶缺乏症、先天性肾上腺增生、卵巢颗粒层膜细胞瘤、卵巢脂肪样瘤。卵泡期P平均0.6～1.9nmol/L，一般＜3.18nmol/L（1ng/ml）；卵泡早期P＞1ng/ml预示促排卵疗效不良。黄体成熟时（排卵后6～8天），血P达峰47.7～102.4nmol/L（15～32.2ng/ml）或更高。D18～26天，测三次血P，如均小于15.9nmol/L（5ng/ml）可诊为黄体功能不全。或：黄体中期P＞5 ng/ml 提示有排卵（LUFS除外）；黄体中期P＜10ng/ml、或排卵后第6、8、10天3次测P总和＜30ng/ml 为黄体功能不全（LPD），提示无排卵或无排卵性卵泡黄素化；P＞15 ng/ml，提示黄体功能正常，但如果此时E2过低，亦是黄体功能不足的表现之一。妊娠早期P 79.25～92.76nmol/L（25～30ng/ml） ，提示宫内妊娠存活。妊娠期P＜47.7nmol/L（15ng/ml），提示宫内妊娠发育不良或异位妊娠。P<15.9nmol/L（5ng/ml）提示妊娠物已死亡，无论是宫内孕或宫外孕。。2.睾酮（T）女性主要来源于肾上腺皮质，卵巢也能分泌少量。T＜0.02ng/ml，预示卵巢功能低下。正常基础值：女性总T 1.04-2.1nmol/L(0.3-0.6ng/ml)，生理上限2.8nmol/L(0.8ng/ml)；游离T＜8.3nmol。PCOS：T可能正常，也可能呈轻度到中度升高，但一般＜5.2nmol/L（1.5ng/ml）。3.催乳素（PRL）主要是发动泌乳，促进乳腺发育。对卵巢激素的合成、黄体生成及溶解有一定作用。对胎儿的发育和成长有重要作用，特别是对胎儿肺的形成。PRL的分泌受下丘脑的控制。非妊娠期PRL正常值5～25ng/ml（222～1110nmol/ml）。孕早期PRL 约为非孕期的4倍，中期可升高12倍，孕晚期最高可达20倍，约200ng/ml以上。PRL升高与脑垂体瘤：PRL≥25ng/ml为HPRL；PRL＞50ng/ml，约20%有泌乳素瘤；PRL＞100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，做垂体CT或核磁共振；PRL＞200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或核磁共振。PRL过高原因：甲状腺机能减退、垂体或下丘脑肿瘤、肾功能衰竭、手术、服用某些药物（雌激素、利血平、甲基多巴、安宁、酚噻嗪等）、性交等；哺乳和对乳房的机械刺激、应激反应、低血糖、睡眠也可引起PRL升高，能抑制性腺功能。在育龄妇女，血清中PRL增高可引起溢乳、闭经及月经失调等。PRL降低：垂体机能减退、希恩综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、多巴胺、VitB6等。绝经后妇女的PRL下降，低于正常月经周期的妇女的数值。PRL测定：可在月经周期任一时间测定。PRL显著升高者（≥3倍），一次检查即可确定，轻度升高者（＜3倍），应进行第二次检查，不可轻易诊断高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。4.FSH垂体前叶嗜碱性细胞分泌，受下丘脑黄体激素释放因子（LHRH）的控制。FSH过高，即启动卵泡发育所需的“机油”多，可服用坤泰，滋肾育胎。FSH的增高还见于原发性卵巢衰竭、妇女绝经后期及性腺切除后。基础FSH和LH：5～10IU/L，基础FSH＞12IU或/和FSH/LH≥2～3.6，为卵巢储备功能不良,可能对COH反应不佳。LH过高，影响卵泡质量，卵泡受精力下降，流产率增加，可先行降LH治疗；PRL过高，会影响排卵和黄体功能。T过高，会影响卵泡的发育，造成无数的小卵泡竞争性发育迟缓或根本不发育。FSH、LH、E2均太低，就可能是H-P功能低下，可考虑用促性腺激素替代治疗。FSH下降提示下丘脑垂体轴机能异常，可见于垂体功能障碍引起的闭经、Sheehan综合征、PCOS、肾上腺肿瘤、卵巢肿瘤等。基础FSH和LH均＜5 IU/L为低Gn闭经，提示下丘脑或垂体功能减退。基础FSH值连续两个周期＞12～15IU/L，提示卵巢储备功能不良，促排卵疗效不佳。早发性卵巢功能不全（POI）：40岁以下、出现月经稀发或闭经大于4个月，间隔4周以上检测两次FSH水平>25 IU/L、低E水平。卵巢早衰（POF）：40岁以下、月经稀发/闭经＞4个月、同时两次FSH水平＞40IU/L（间隔4周以上），POF的FSH诊断阈值较高于POI，诊断时大多数患者的卵巢功能已经几近完全衰竭。卵巢储备功能下降（diminished ovarianreserve,DOR）：指双侧卵巢的窦卵泡数<6个，AMH < 0.5～1.1 ng/ml（1 ng/ml＝7.14 pmol/L）。绝经：指妇女一生中的最后1次月经，一般需要在最后1次月经的12个月之后方能确认。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰竭。5.促黄体生成素（LH）LH的分泌受下丘脑黄体激素释放激素（LHRH）的控制。绝经后妇女由于卵巢功能减退，雌激素分泌减少，解除了对下丘脑的负反馈，故LH升高。临床LH升高常见于：卵巢早衰、更年期综合征、垂体或下丘脑肿瘤、卵巢发育不全、Turner综合征、PCOS。LH水平降低，可引起不育，常见于：垂体功能障碍、Sheehan综合症、垂体切除、肥胖性生殖器退化综合症、神经性厌食及使用雌激素后。LH＜3IU/L提示下丘脑或垂体功能减退。FSH与LH皆由垂体前叶所产生，在月经周期内呈脉冲式分泌。在女性，FSH可促进卵泡成熟。月经中期的LH高峰可促成排卵，在预测排卵时间上具特殊重要性。LH与FSH在月经周期中呈「同步变化」。如果FSH＞40 IU/L；LH＞25 IU/L；E2＜110 pmol/L（30pg/ml）。考虑高促性腺激素性闭经，卵巢功能衰竭的可能性，无生育要求的绝经10年内或者＜60岁的女性可行人工周期激素治疗，以保持卵巢和子宫功能。若见于40岁以下妇女，应考虑是卵巢早衰或卵巢不敏感综合症。6.基础雌激素（E2）:正常值91.75～165.15pmol/L(25-45pg/ml)，比FSH更可信。对于卵泡期缩短或者“假性”FSH低水平（被高水平E2抑制）有鉴别意义。雌性激素中活性最强的一种，主要产自卵巢的卵泡和胎盘，少量产自肾上腺和睾丸。如E2过高，可能有残存的卵泡，提示不宜进行促排卵治疗。基础E2＞80pg，且阴超下没有直径>10mm卵泡，提示卵巢储备功能下降；无论年龄与FSH如何，如果阴超下发现大于直径10mm卵泡，E2升高与卵泡发育过快有关。促排卵治疗时，有较多卵泡发育，E2＞2500pg/ml～3000pg/ml时，为发生OHSS的高危因素；E2＞4000pg/ml～6000pg/ml时，OHSS发生率近100%，并可迅速发展为重度OHSS。⑵E2排卵峰：每个成熟卵泡分泌雌二醇918～1101pmol/L（250～300pg/ml）。⑶E2黄体峰：黄体成熟后（LH峰后的6～8天）E2再次上升形成第2高峰，称为黄体峰，峰值459～918pmol/L（125～250pg/ml）排卵期检测是在月经周期的第16～17天测定，结合B超，可了解卵泡的发育状态；可只测定LH、E2、P。当E2的数值符合卵泡大小（1个＞18 mm的卵泡，E2大约250pg/ml），LH有峰值，P值不高，是理想的排卵条件，预计可于LH峰出现后的24～36小时排卵。如E2＜200pg/ml，而卵泡>=1.8 cm，可考虑卵泡未发育成熟或此为空卵泡；如E2>=200pg/ml，卵泡>=1.8 cm，LH无峰出现，说明性腺轴正反馈机制障碍或卵泡未熟，可给予HCG促排卵；如E2≥4000pg/ml，还可预测卵巢过度刺激综合征；如卵泡小于或等于1.4 cm，LH或P已升高，提示卵泡过早黄素化；如P大于2ug/L，提示子宫种植窗口关闭，囊胚着床机会下降。7.抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH)：TGF-β超家族成员，是由睾丸未成熟的Sertoli细胞及窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌。卵巢内的小窦卵泡数量越多，AMH的浓度越高；随着年龄及各种因素逐渐消耗，AMH浓度也会随之降低，接近绝经期时，AMH便渐趋于0。低水平提示卵巢储备功能下降，卵泡对FSH敏感性降低，优势卵泡选择障碍。AMH是窦卵泡数下降的早期预测指标。PCOS患者血清AMH水平高于正常者水平2-3倍；AMH水平的变化从一定程度上说明PCOS的治疗效果。为患儿是否存在有功能的睾丸组织提供可靠的依据。卵巢颗粒细胞瘤（GCT）患者的AMH水平显著升高，用于GCT治疗的跟进监控。8.抑制素B蛋白质复合物，由颗粒细胞和卵泡膜细胞分泌的，对垂体分泌的FSH有抑制作用。该数值可反映卵泡数量和颗粒细胞功能状况。早卵泡期水平降低（<45pg/ml）提示卵巢储备功能下降。性激素6项测定要求1、性激素检查前至少1个月内未用过性激素类药物，避免影响检查结果（雌孕激素治疗或促排卵治疗后复查除外）。月经稀发及闭经≥2个月，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无＞10mm卵泡，子宫内膜（EM）厚度＜5mm，也可做为基础状态。周期短于28天者，检查性激素时间不超过月经第3天；周期＞30天者，检查时间一般不超过月经第5天；月经稀发者，只要阴超提示卵泡小于10mm，子宫内膜厚度小于5mm，周期任何时间都可以检查性激素；如果性激素检查结果不符合基础性激素水平，可以根据检查结果判断性激素水平相当于月经周期的什么阶段。.八、IVF-ET，是PCOS不孕患者的三线方案。1.控制性卵巢刺激（controlledovarianhyperstimulation，COH）方案：PCOS是OHSS的高风险人群，传统的长方案不作为首选。①促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂（GnRH-antagonist）方案：卵泡期用FHS，优势卵泡直径>12～14mm或血清雌二醇>1830pmol/L（灵活方案），或FSH用5/6天（固定方案）后，开始添加GnRH拮抗剂直至“触发（trigger）”日。为避免PCOS患者发生早发型和晚发型OHSS，GnRH拮抗剂方案联合激动剂（GnRH-a）触发，存在总促性腺激素剂量少、刺激时间短、OHSS风险降低等优势，但卵泡发育同步均一性较差，卵泡发育与子宫内膜不同步可能。②温和刺激方案：CC/来曲唑+小剂量FHS，也可添加GnRH拮抗剂抑制内源性LH的上升，适用于OHSS高危人群。③GnRH-a长方案：在前一周期的黄体中期开始采用GnRH-a进行垂体降调节,同时在卵泡期添加FSH果纳芬。多卵泡的发育和hCG触发会显著增加OHSS率，建议适当降低促性腺激素用量，或小剂量hCG触发（3000～5000U）以减少OHSS的发生。（2）全胚冷冻策略：以避免新鲜胚胎移植妊娠后内源性hCG加重或诱发的晚发型OHSS。冻胚移植可能增加子痫前期的潜在风险。促性腺释放激素类似物（GnRH-a）：分激动剂（GnRH-a）/拮抗剂（GnRH-A）1.激动剂:注射用醋酸曲普瑞林长效：达菲林、达必佳3.75㎎/支im短效：达菲林、达必佳0.1㎎/支iH用法：M17-21，长效1.0-3.35㎎或M17-21至诱发排卵日，短效0.05-0.1㎎注射GnRH-a后会引起促性腺激素大量分泌，即垂体Gn的急剧释放（flare up），首次给药12h内，FSH上升5倍、LH上升10倍、E2上升4倍。持续使用，则垂体可结合的GnRH受体减少，对进一步GnRH-a刺激不敏感，即降调节（down regulation）,使FSH和LH的分泌处于低水平，卵泡发育停滞，性激素水平下降，用药后7-14天达到药物性垂体-卵巢去势，对LH的抑制作用甚于FSH。停药后垂体功能会完全恢复，具有正常月经周期的，停药后卵巢功能的恢复需约6周。缓释剂肌注可持续28-35天的药物治疗水平，所以每个月肌注一次对于持续降调是足够的。副作用：主要与对垂体的去势引起的性激素下降有关，长期（≥3-6个月）的低雌激素可影响骨矿物质密度，可引起可逆性的骨质丢失，这一机制可能与围绝经期碱性磷酸酶和骨钙素水平升高后，骨的高转换率的骨质疏松相似。可通过胎盘，对胎儿的影响有待考证。GnRH-a抑制中表皮生长因子刺激的人黄体颗粒细胞的DNA合成，抑制颗粒细胞的增殖，提高人黄体颗粒细胞凋亡的百分率，GnRH-A对细胞凋亡没有影响，还可阻断激动剂导致的细胞凋亡。在使用GnRH-a后的黄体中期子宫内膜发育落后、腺体细胞发育停滞。GnRH-a的溶黄体作用和对子宫内膜腺体发育的影响，GnRH-a促排后要进行黄体支持。2.拮抗剂：思则凯（注射用醋酸西曲瑞克）0.25㎎/支H醋酸加尼瑞克注射液0.5ml；0.25ml H作用机制：与垂体GnRH受体竞争性结合，抑制垂体Gn的释放起效快、作用时间短、停药后恢复快，抑制作用为剂量依赖性，发挥线性药代动力学。抑制LH峰的出现。用西曲瑞克后2小时左右发挥对Gn分泌的抑制作用，8小时后FSH、LH被深度抑制，同时雌激素达到绝经期水平，停用后可逆，不抑制排卵后P的上升。每天注射0.25㎎、0.5㎎、1.00㎎的西曲瑞克后，排卵相应延迟5、10、13天。3㎎的西曲瑞克可达到4天的抑制效果，跟每隔24小时注射0.25㎎效果相同。加尼瑞克对垂体LH的抑制比FSH强，停用后，FSH和LH可在48小时内完全恢复。副作用：GnRH-A不影响人黄体颗粒细胞类固醇激素的分泌，但会减少血管内皮生长因子（VEGF）的分泌，VEGF对维持黄体功能有重要作用，可通过增强卵泡的微血管网，促进正常黄体形成。有研究发现在GnRH-A使用后，因缺乏黄体支持导致的黄体期LH低、P低、溶黄体提早发生、黄体期缩短、妊娠率下降。应用：使用GnRH-A的患者垂体对GnRH刺激仍有反应，所以用GnRH-a来代替HCG来促进卵母细胞的最后成熟，减少OHSS。九、中药当归与白芍当归辛甘而温，补血调经活血；白芍苦酸微寒，养血敛阴柔肝止痛。当归辛香性走走而不守，白芍酸性收敛守而不走，合用辛而不过散酸而不过敛，一开一合一阴一阳动静相宜，四物之缩剂，具有四物之功用补血而不滞血，行血而不耗血。丹皮与赤芍 丹皮辛苦性寒，辛散以行瘀血，功善凉血祛瘀具有凉血而不留瘀、活血而不动血的特点；赤芍苦寒以凉血散瘀止痛见长。二药合用相须配对凉血活血之功倍增，使血热得清而不妄行，血流畅顺而不留瘀，活血不碍止血。蒲黄与五灵脂蒲黄：甘平，归肝心经，生用性滑行血利尿，炒炭收涩止血，可治血滞经闭，止心腹诸痛，特别的是能利尿通淋。五灵脂：寒号鸟的粪便苦咸甘温，归肝经，半炒半生止痛强，生用破血通利行瘀，杀虫解毒，蛇蝎蚣咬伤，慎配人参。失笑散具有祛瘀止痛推陈致新。多炒而合用在治疗瘀血所致之血证中常获奇效川断与菟丝子 川断苦温善补肝肾，菟丝子辛甘归肝肾经，二者伍用加强补肝肾之力。夏师治妇科病以补肾调经见长，总不离乎肝肾，川断与菟丝子伍用属相须，在滋阴药中使用能提高滋阴的功能，特别是月经生育之属疾病时尤宜用之女贞子与旱莲草 女贞子补肾滋阴养肝明目，旱莲草养肝益肾凉血止血，二者伍用可加强补益肝肾之力，二药虽为滋补之品，但性质平和不若地黄之腻滞，宜久服缓补。夏师在治疗经期延长、经水淋漓等病症多用，目的不在于控制出血而在滋阴亦寓止血之意熟地与砂仁熟地甘温为补血要药又善滋阴，妇女以血为用，其性滋腻可碍胃滞脾。熟地与砂仁配合应用以砂仁之辛散调理脾胃，既能有效地发挥熟地的滋补作用，又能克服其碍胃滞脾之弊滑石与甘草 滑石味甘淡性寒质重而滑淡，能渗湿、重能下降滑能利窍。甘草泻火解毒缓和药性，既可助滑石清热祛湿，并可调和滑石寒滑之性，以此作为时令用药多用于治疗夏季感暑受湿，证见口渴心烦呕吐泄泻苔腻等症半夏与陈皮 半夏辛温功善燥湿化痰降逆止呕，为治痰湿阻滞胸闷呕恶。陈皮辛苦而温，长于理气健脾燥湿化痰，伍用相使相助半夏得陈皮之助而气顺痰化，化痰湿之力增强，陈皮得半夏之辅则痰除其气自下，理气和胃之功更著。黄连与肉桂黄连苦寒善清心火、肉桂辛甘大热温中补阳，二者伍用既能清心火，又能温肾水，相反相成可使肾水和心火，升降协调，起到水火既济阴阳交泰之功即为交泰丸，此方对心肾不交所致心悸不寐效如桴鼓。白术与黄芩 白术苦甘温，健脾益气又善安胎；黄芩苦寒清热燥湿，止血安胎。二者伍用为安胎圣药，一补一泻、一温一寒相互制约，调和气血使气血平和、胎动自安，夏师在临床上常将之与杜仲菟丝子桑寄生配伍用于治疗胎漏胎动不安诸症酸枣仁与浮小麦 酸枣仁甘酸性平既能养血益肝，又能安神敛汗。浮小麦甘凉入心经，能益气除热止汗。伍用相使相助养心敛汗之力更著，夏师常将之用于治疗阴虚火旺型，更年期综合征及其失眠患者在其自拟的滋肾清心汤。十、HRT的具体方案1.单纯雌激素：适用于已切除子宫的POI患者。17β-雌二醇2 mg/d、结合雌激素1.25 mg/d、经皮雌二醇75～100μg/d，连续应用，个体化调整。2.雌孕激素序贯治疗：适于有完整子宫、希望有月经样出血的POI患者。模拟生理周期，在使用雌激素的基础上，后半周期加孕激素10～14 d。按雌激素的应用时间，又分为周期序贯和连续序贯，前者每周期停用雌激素2～7 d，后者连续应用雌激素。雌激素如上。孕激素：地屈孕酮10 mg/d、微粒化黄体酮胶丸100～300 mg/d或醋酸甲羟孕酮4～6 mg/d，10天。也可用复方制剂，连续序贯方案可采用雌二醇-雌二醇地屈孕酮片（芬吗通，每盒28片，前14片每片含2 mg 17β-雌二醇，后14片每片含2 mg 17β-雌二醇+10 mg地屈孕酮），每日1片，用完1盒后，第29天直接开始下一盒。周期序贯方案可采用戊酸雌二醇-戊酸雌二醇环丙孕酮片（克龄蒙，每盒21片，前11片每片含2 mg戊酸雌二醇，后10片每片含2 mg戊酸雌二醇+1 mg醋酸环丙孕酮），按序每日1片，用完1盒后停药7 d再开始服用下一盒。3.雌孕激素连续联合用药：由于POI患者通常较年轻，且需要的雌激素量高于绝经后女性，易发生突破性出血，一般不采用雌孕激素连续联合方案进行HRT。4.阴道局部雌激素的应用：仅适为改善泌尿生殖道萎缩症状，以及对肿瘤手术、盆腔放疗、化疗及其他一些局部治疗后引起的症状性阴道萎缩和阴道狭窄者。若全身用药后阴道局部仍有症状，也可以在全身用药时辅助阴道局部用药。用药方法：阴道用药，每日1次，连续使用2周症状缓解后，改为每周用药2～3次。阴道局部应用雌激素通常不需要加用孕激素。

王35岁，人流1次，2016年胎停一直无胎心，2017年有胎心后出现胎停，胎儿15号染色体异常。25羟维生素D降低，11.4，血小板聚集率增高，96%，TNF和IL6均增高，AMH降低，1.8，叶酸代谢中度异常，阴道分泌物见解脲支原体。诊断：免疫性不良妊娠，卵巢功能衰退，维生素D缺乏。孕前准备：益赛普+阿司匹林(全孕期）+美卓乐（全孕期）+纷乐+辅酶Q10（10mg30片）30mg tid+免疫球蛋白+(坤泰4粒tid，二甲双胍格华止0.5*20）0.5tid+补佳乐3mg bid)。孕期出现子宫动脉阻力增高，胎儿发育迟缓和阴道出血，先后用西地那非20mg po，间苯三酚等，2018.8孕36周+4天剖男4.5斤苏某，35岁。孕12周胎停2次，EP 1次，之后2年不孕作试管，抗心磷脂b2糖蛋白抗核抗体狼疮抗凝物-，Hcy？抗膜联蛋白A2+，72.84;TNF增高，39.5;D2 0.94mg/L，血小板聚集率高，90.2%，25羟维生素D降低，17.1，B细胞比例增高，为17.5%，叶酸代谢基因T/T突变。诊断：抗磷脂综合症，维D缺乏。阿斯匹林0.1+美卓乐8mg晨服+环孢素（新赛斯平0.05 bid+纷乐+瑞白（GM-CSF100ug)200ug IH+安柏诺（或益赛普）+依诺肝素0.6ml:6000Axa,qd/bid（7天）＋爱乐维＋阿法骨化三醇1ug 1片qd。38周顺3300克男！烯丙雌醇5mg,10mg bid 15d；vitE 0.05,0.1tid20d；滋肾育丸5g tid 30d；孕康10ml tid 30d.雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(第十地10bid 14d；黄体酮针20mg IM qd。优甲乐25ug qd。硫酸羟氯喹（HCQ=赛能=纷乐，不应超过6.5mg/kg/日（自理想体重而非实际体重算得）或400mg/日，纷赛抢眼0.1）：视网膜病变高危因素如下，羟氯喹的累积达1000g，服羟氯喹>7年、肥胖，严重肝肾疾病、高龄，既往存在视网膜、黄斑病变或白内障，每年一次眼科检查。拟用药半年以上者，用前、用后半年查眼底。可降低UCTD进展为明确风湿免疫病可能；无需定期监测羟氯喹血药浓度，需2-3月起效；且可控制SLE病情进展。不通过胎盘，不分泌于乳汁。羟氯喹全孕期及哺乳期安全，早孕0.1 bid；红斑狼疮0.2 bid。陆37岁，原发不孕，子宫腺肌症/卵巢早衰严重、慢性盆腔炎。16年初次ET未着床，NK 22.7。本孕：T细胞(CD3+/CD45+)48.54，T抑制/细胞毒细胞（CD3+CD8+/CD45+）14.42，NK 27.61，(TNF-a/CD3+CD8-)16.51，AMH 0.78，凝血素抗体IgG 28.631，抗磷脂酰丝氨酸凝血酶原复合物IgM47.533；血小板聚集率增高，90%。诊断：APS，+上述。阿司匹林+钙片+美卓乐+赛能+低分子肝素+益赛普+辅酶Q10+环孢素。2017.5移植未着床；因腺肌瘤约49x45mm海扶刀，术后每月予1支醋酸曲普瑞林(达菲林针）7个月，其间赛能+Q10+阿司匹林肠溶片+Ca片未间断。2017.10 TNF-CD3+CD8-a/CD3+CD8-)46.48，Nk30.7，(IFN-r/CD3+CD8-)21.14，IL2 2.96，IL6 131.93，IL8 411，IL10 3.26，TNF-a)30.3，血小板聚集率75%。赛能+Q10+阿司+Ca片+他克莫司+修美乐+免疫球蛋白+西维尔+法安明＋二甲双瓜+瑞白+补佳乐+地屈等，2018.3移植，不断调整治疗方案，先后出血和宫缩等，39周，剖男7.6斤。抗磷脂综合征APS的诊断必需临床/实验室标准至少各一项：1．临床标准：①血管栓塞：任何器官或组织发生≥1次的动脉、静脉或小血管血栓；血栓必须被客观的影像学或组织学诊断，组织学须证实血管壁附有血栓，但没有显著炎症反应。②病理妊娠：发生≥3次妊娠<10周>10周不明原因的形态学正常的死胎（1例4次正常胎儿排胎，宫颈机能不全？）；发生≥1次妊娠<34周因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致的形态正常的新生儿早产。2．实验室标准：间隔12周至少2次检测到抗心磷脂抗体（中、高滴度aCL-IgG＞40GPL；aCL-IgM＞40 MPL；或滴度＞正常人群99%的上限）、抗β2-GP-ⅠIgG/IgM、狼疮抗凝物（LA）中的一项阳性。益赛普=重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白(rh TNFR：Fc)12.5或25毫克。皮下注射大腿、腹部或上臂。成人每次25mg，每周二次，每次间隔3-4天。发生过严重的感染(败血症、致死和危及生命的感染)，如上呼吸道反复感染或有其他明显感染倾向时、糖尿病继发感染、结核杆菌感染等时，暂停使用本品。应注意过敏反应的发生，包括血管性水肿、荨麻疹以及其他严重反应；可能会影响患者的抗感染及恶性肿瘤的作用。使用本品期间不可接种活疫苗。可能导致充血性心衰的病人病情恶化。修美乐=阿达木单抗，重组全人源化TNF-α单抗,大腿前部或下腹部注射；类风湿关节炎本品与甲氨蝶呤合用：对改善病情抗风湿药(DMARDs)，包括甲氨蝶呤疗效不佳的成年中重度活动性类风湿关节炎患者。本品与甲氨蝶呤联合用药，可以减缓患者关节损伤的进展（X线显示），并且可以改善身体机能。2.强直性脊柱炎用于常规治疗效果不佳的成年重度活动性强直性脊柱炎患者。3.银屑病。外院1例，25岁3.8kg剖，二胎产检13次，孕前诊断干燥征。38周时沟通阴道试产，未做立即终止计划。40+4上午产检胎心好，下午胎心没，球囊引产2500g女。超声示AFV13AFI30mm，孕后HB132,D2 2.68mg/L,抗核抗体1:3000颗粒型,抗SSA+/B+，RO52+/60+，ACA-,血清总补休69u/ML，IgG23.g/L,CRP12.3-25mg/L，早期唐筛高风险，羊水穿刺阴性，引产儿全外检测有致死基因携带，胎儿不会因呼吸肌受损而死亡。部分胎盘绒毛纤维素样变性伴多灶钙化。轻度急性绒毛膜羊膜炎。通常会影响以内结构。枸橼酸西地那非=万艾可，使体循环血管舒张。治疗勃起功能障碍，性活动前0.5-4小时内的任何时候服用均可,100-25mg。新生儿、成人肺动脉高血压20mg tid，间隔4-6小时。本品代谢主要通过细胞色素P4503A4(主要途径)和2C9(次要途径)。这些同功酶的抑制剂会降低西地那非的清除。西地那非可增强硝酸酯的降压作用，故服用任何剂型的一氧化氮供体和硝酸酯的患者，禁服西地那非。需要合并使用西地那非与α受体阻滞剂时，西地那非治疗前，患者已应用α受体阻滞剂治疗达到稳定状态，最低剂量开始骨化三醇=罗盖全绝经后骨质疏松；慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析病人之肾性骨营养不良症；甲状旁腺功能低下，维生素D依赖性佝偻病；低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等。0.75mg DMX=5mg强的松（泼尼松）=4mg甲强龙（美卓乐）=20mg氢化可的松甲四五一四五20。孕前血小板＜（20-30）×109/L、有出血症状且控制困难、对治疗无效或有严重合并症（DM、高血压、脂代谢异常、肾病、自身免疫系统疾病或既往存在血栓病史）者不建议妊娠。轻微出血倾向：同妊娠前治疗，激素维持妊娠前用量。（2）明显出血倾向：起始强的松10-20mg/d，起效后渐减至维持量5-10mg。(20181004陈裕389040鼻出血3次，用强的松25mg bid。问高羽，用甲强龙40mg vd qd，3天，如plt升起来，则渐至8mg/d。高云fei嘱血液专科治，骨穿，同时给足量丙球。请刘晓会诊，讨论美卓乐8mg相当于10mg强的松，郭最多只用到足剂量的1/3。（3）孕前首次诊断、明显血小板减少及出血倾向：起始强的松0.5-1 mg/（kg·d，即较2再加倍）（陈建明主任拟1-2mg/d，同时25g丙球3天；请会诊），血小板计数维持（20-30）×109/L以上且出血倾向改善后2周可逐渐减量。（4）严重出血倾向：需快速起效时，可大剂丙球0.4 g/（kg·d），3-5 d，或甲基泼尼松龙1 g/d持续3 d，同时输注血小板。（5）糖皮质激素和丙球可同时使用。AFE时氢化可的松0.1-0.2+糖水100ml快速VD,其后0.5-0.8+糖水250ml VD。或DMX 20mg+25%糖IV；再20mg VD。AFE多巴酚丁胺5-10ug/kg.min,磷酸二酯酶-5抑制剂25-75ug/Kg IV。一、病因与检验检查RSA指连续两次或两次以上早中期妊娠自然终止。目前，50%以上的复发性流产的原因还不清楚；或者是经过治疗后继续少量阴道流血与腹胀等，患者难以理解；而且，相当一部分患者经过治疗后最终仍发生流产；更有甚者，部分患者经过保胎治疗后，最后畸形胎儿或在晚孕期胎死宫内。我们发现，即使经历多次流产，部分患者仍可能自然妊娠到足月。需要平和的心态。1.胚胎因素：主要为遗传学异常，与遗传基因缺陷、药物、感染、高龄等有关。包括：⑴染色体数目异常：三体、单体、三倍体、四倍体；⑵结构异常：大片段或小片段易位、断裂、缺失。有胚胎胎儿标本时，下文相关遗传学检查，可以明确有无遗传学异常。对于流产的胎儿建议尸体解剖了解有无明确的畸形。2.女方生殖器解剖异常：子宫纵隔与弓形子宫：经常有人问，要不要做手术，这个依个体情况再定。流产2次以上、且排除其他病因时，还是建议行纵隔切除术或子宫塑形。子宫肌瘤及子宫内膜息肉：宫腹腔镜下做肌瘤切除术，中医药保守治疗3个月，超声聚集。宫腔粘连：宫腔镜下做粘连分离术+宫内节育器3个月，+雌孕激素修复子宫内膜。多次自然流产，不能排除盆腔炎症（特异性与非特异性感染）时，腹腔镜检查清除粘连、内膜异位病灶+冲洗，改善腹盆腔的微环境；术后中医药调理3个月。宫颈机能不全者：于孕12周应注意宫颈长度（<25mm）、宫颈宽度（>32mm)、内径>5mm,提示宫宫颈机能不全，常于孕18-22周改变明显，故常需于14-16周住院做宫颈环扎术及安胎。术前应常规进行超声检查排除葡萄胎、胎儿畸形或胎死宫内等情况，保证胎儿发育正常。>60%孕妇有阴道炎，此时阴道手术的风险大，孕前阴道炎宫颈炎的清除十分重要。3.感染：阴道炎、宮颈炎、慢性盆腔炎以及全身性感染（梅毒、结核）都可能导致自然流产。病原体包括一般性细菌、结核杆菌、支原休、衣原体、病毒等（TORCH）。产生的炎症因子持续地刺激子宫，不利于胎儿在中内的生长发育。发热感冒（病原体对胎儿产生损害）4.内分泌因素：甲状腺功能、未被发现的糖尿病、黄体功能(测P/HCG的水平）异常等。孕前存在妇科内分泌异常（如PCOS、高雄激素，表现为月经不规则等），如意外怀孕则易发生流产。需要动态检测激素水平以及相应治疗。5.全身性因素：内外科疾病，严重贫血与营养不良、高血压、慢性肾炎；其他外科疾病。子宫内膜异常症的表现多样，有些仅仅导致不孕或多次流产，创伤较小的腹腔镜检查可以明确诊断与去除病灶，改善盆腔内生殖环境。抗磷脂抗体综合征、血栓形成性疾病、抗核抗体阳性等均导致RSA。6.创伤刺激与生活方式：孕后意外受伤、毒物、接触猫狗、遭受大剂量X线（普通胸腹平片等比较安全）、电磁波、药物等；持续紧张、焦虑、工作生活压力大；嗜好烟酒、作息不规律等。7.男方因素：精液全套、抗精子抗体、微量元素、染色体，精子DNA碎片。（精液检查至少2次，选条件好的使用WHO第五版标准检查精液的医院；如果2次检查结果不一致，换医院复查。少精、畸形精子症选择性查Y染色体微缺失、性激素、生殖器彩超、前列腺液检查等。对精液液化不良或弱精子症或精索静脉曲张者，生殖器彩超检查及前列腺液检查。）8.免疫因素：自身免疫性疾病包括抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、类风湿性关节炎（RA）、系统性硬化症（SSc）、混合性结缔组织病（MCTD）、未分化结缔组织病（UCTD）、多发性肌炎和皮肌炎（PM/DM）、系统性血管炎等。1.遗传因素：夫妻双方染色体及胚胎染色体核型分析，必要时微阵列分析(芯片CMA)，特定基因（如地贫基因）等检测。2.生殖道解剖结构因素：月经周期不同时期动态阴道超声、宫腹腔镜，造影HSG。3.生殖内分泌因素：性激素、促甲状腺素。高龄或基础窦卵泡少于10个需要查抗苗勒管激素。基础性激素检查结果反应滞后，往往难以准确判断卵巢功能真实情况，建议性激素联合抗苗勒管激素检查，可以准确判断卵巢功能；多囊卵巢综合征或肥胖等代谢综合征患者，常规OGTT、IRT检查；痛经、子宫内膜异位症患者检查CA125、CA199。4.生殖道感染因素：孕前尽量将生殖道搞得干干净净（参见本人相关文章），中晚孕要常规处理阴道，各型阴道炎（滴虫性、假丝酵母性、细菌性）、宮颈炎、衣（支）原体、淋菌，优生十项。有宫颈炎时查HPV5.凝血功能：D-二聚体、凝血4项、蛋白S（PS）、同型半胱氨酸（HCY）、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR，如其活性低，则需口服叶酸20mg，分两次服用）、血流变学14项、血小板聚集度（PAgT）、弹力图（TEG）。蛋白C（PC）、抗凝血酶Ⅲ（抗ATⅢ）。血栓前状态(血栓形成倾向）可能导致胎盘内微血管栓塞、胚胎缺氧缺血、停止发育。6.免疫学检查包括6个方面。①自身抗体：抗磷脂抗体谱：抗心磷脂抗体（ACL）、β2-糖蛋白Ⅰ-抗体（β2-GPⅠ-Ab）、狼疮抗凝物（LA）；孕前间隔12周查2次。确诊为抗磷脂综合征或非典型抗磷脂综合征的患者，孕后每月复查一次抗磷脂抗体，直至分娩。其他有抗磷脂酰丝氨酸、抗磷脂酰胺醇、抗磷脂酰甘油等。抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原抗体（抗ENA抗体，包括抗U1RNP抗体、抗核糖体P蛋白抗体（抗rRNP抗体）、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗增值性抗原抗体（抗PCNA抗体）、抗Ku抗体、抗PM-Scl抗体）、类风湿因子（RF）。与红斑狼疮相关抗体：抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗Sm抗体、抗核小体（AnuA）、抗组蛋白抗体（AHA）、抗脱氧核糖核蛋白（DNP）抗体，抗核糖体P蛋白抗体（抗rRNP抗体）、抗增值性抗原抗体（抗PCNA抗体）、冷球蛋白。抗甲状腺抗体（ATA）：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。与风湿病相关抗体：类风湿因子（RF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）、抗核周因子（APF）、抗链球菌溶血素O（ASO）、抗核周因子（APF）抗体、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等。与干燥综合征相关抗体：抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、α-胞衬蛋白。自身免疫性肝病抗体：抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）、抗线粒体2型抗体（AMA-M2）及亚型、抗可溶性肝抗原抗体（抗SLA抗体）。其它风湿病相关自身抗体：核仁抗体、抗着丝点抗体（ACA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、免疫球蛋白（Ig）、补体（CH50、C3、C4）、抗Sa抗体、抗RA33抗体、抗内皮细胞抗体、抗M3毒蕈乙酰胆碱受体抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗C1q抗体、抗蛋白酶3（PR3）、抗髓过氧化物酶（MPO）抗体、抗肾上腺皮质抗体（AAA）、抗心肌抗体（HMA）、抗骨骼肌抗体（ASA）。（自身免疫功能异常与自然流产的关系最为密切，如抗磷脂综合征、红斑狼疮合并抗磷脂综合征，不治疗流产率90%，积极努力抗凝等保胎，流产率仍然30%左右，所以只要条件允许，能做的检查尽量做，避免漏检后未发现流产原因，孕后保胎再次失败。）②细胞因子：Th1细胞因子：IL-2、IL-12、干扰素（IFN）-γ、肿瘤坏死因子（TNF）-α、TNF-β等。Th2细胞因子：IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、转化生长因子-β等。③封闭抗体（APLA）：阴性表示缺乏封闭抗体，容易发生复发性流产。④细胞免疫检查：CD16＋CD56（NK细胞表面标志）、CD19（B淋巴细胞标志）、CD3＋、CD4＋、CD8＋。⑤不孕抗体：抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗HCG抗体、抗卵细胞透明带抗体、抗滋养层细胞膜抗体。（不孕抗体检查项目和自然流产没有明确关系，不是必查项目。）⑥血型及抗体：双方检查ABO血型、Rh血型；女方“O”型、男方A/B/AB型时，做血型抗体检查（IgG抗A、抗B效价测定及不规则抗体测定）。（ABO及Rh血型抗体与自然流产之间关系不确切，不是必查项目，如果需要检查，孕16周再检查。）9.其他检查：肝肾功能、乙肝/丙肝/HIV/TRUST/TPPA、血尿常规。二、备孕(孕前准备应充分，与前次妊娠相隔约6个月）1.感染因素：衣原体CT主要感染柱状移行上皮（肺衣眼），阿奇1g顿服；或阿莫0.5 tid*7天； 支原体MH MG致阴道炎宫颈炎输卵管炎，UU多致非淋菌性尿道炎；阿奇1g顿服；或红霉素0.5g，bid*14d。弓形虫感染：可口服乙胺嘧啶，第1天75mg，以后每日25mg，连用30天：或螺旋霉素，每日0.2g，每日4次，连用14天。男方也常被感染，故应同时用药。巨细胞病毒(CMV)携带者目前尚无疗效肯定的药物。CMVIgG阳性者可以妊娠，而且不必治疗。CMVIgM阳性者以转yin后妊娠为宜。细菌性感染的治疗见感染性流产节。2.所有受孕困难者，均宜中医治疗；宜顺其自然，不可强求。子宫内膜偏薄，12天时0.6，16天时0.8，而子宫内膜怀孕的最佳值是1.0-1.2，能怀孕的范围多认为在0.8-1.5，小于0.8怀孕几率极小，即使怀孕，也容易早期流产或者停止发育（无胚芽，空囊）。三、安胎1.对于正处于流产状态的病人，非常重要是，收集流产的蜕膜与绒毛，做病理检查与遗传学检查。2.内分泌异常如2次孕酮明显降低，黄体酮20mg/d IM，待孕酮正常后，改为以下一种黄体酮口服，如地屈孕酮、烯丙雌醇(5mg)10mg bid、黄体酮胶囊、黄体酮胶丸，也可选择安琪坦或雪诺酮阴道放置；目前已很少使用HCG保胎。雌激素水平不足者，选择戊酸雌二醇或雌二醇地屈孕酮（芬吗通）中的17β-雌二醇口服，每天1-6mg不等。明显偏低者，也可选择芬吗通中的17β-雌二醇阴道置入，每晚0.5-1mg。4.2免疫性习惯性流产的治疗4.2.1自身免疫异常：以抗磷脂抗体相关的流产，目多采用抗凝剂和免疫抑制剂治疗。抗凝剂有阿司匹林和肝素、华法令、波立维。①RSA病史的孕妇，怀孕后立即常规注射低分子肝素（抗凝和疏通微循环），每天1-2支，酌情注射至以往流产孕周后2-4周方可停药。②血栓前状态孕妇，低分子肝素注射至DD正常后再注射2周，复查正常考虑停药。③抗磷脂综合征患者，孕期发生血栓的概率明显增加，胚胎停育风险极大，故全孕期每天注射低分子肝素2支，分娩前12-24小时停药，产后6-12小时继续注射6-12周。①既往无流产史，或妊娠前10周发生的流产，通常以小剂量阿司匹林(<150mg/d)治疗；②既往有妊娠10周后流产病史，在确定妊娠后，低分子肝素5000IU、bid、ih，直至分娩前12小时停用；③既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或LMWH抗凝治疗，在妊娠期不用华法令；④产后治疗，由于产后3个月内发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6～12周；如果可能，在产后2～3周把LMWH改为华法令。在临床工作中，有些人为了避免医患纠纷，早孕期一般不用阿司匹林，选择注射低分子肝素。分娩前12小时停止注射低分子肝素，产后6-12小时继续注射低分子肝素。产后如需改用华法令，可在注射低分子肝素的同时，每天口服华法令2.5-5mg，与低分子肝素合用5天以上，待华法令发挥作用（INR达2.0-3.0）并持续2天以上时，再停用低分子肝素。2．低分子肝素抗凝治疗临床经验（非专家共识）早孕期根据D-二聚体水平选择药物剂量：①DD 0.55-1.65mg，每天注射低分子肝素1-2支，首次复查DD时间为注射后10-14天；②DD 1.65-2.75mg，每天注射低分子肝素2-3支，首次复查DD时间为注射后7-10天；③DD 2.75-5.5mg，每天注射低分子肝素2-3支，首次复查DD时间为注射后5-7天；④DD≥5.5mg，每天注射低分子肝素≥3支，首次复查DD时间为注射后3-5天；DD下降后低分子肝素逐渐减量，当发生血栓的风险明显减少或消除后，复查凝血功能时间适当延长；如每天注射1支低分子肝素4-6周复查凝血功能、注射2支2-4周复查凝血功能。(1)肾上腺皮质激素：根据自身免疫性疾病种类选择不同药物。小剂量泼尼松(5mg/d)，确认妊娠后即开始，直至妊娠结束。不但无上述并发症，同时多数患者服药后抗体很快转阴。而大剂量泼尼松(10-40mg/d)可伴发多种母儿并发症，如继发感染、早产、妊高征、胎膜早破、FGR、库欣综合征等。泼尼松及泼尼松龙可在胎盘灭活；孕期糖皮质激素使用增加腭裂风险仍有争议，建议孕早期硬腭形成阶段避免使用；＞20mg/d可能引起垂体-肾上腺轴功能不全，分娩时影响母体应激功能。(2)阿司匹林：孕前3个月开始口服，至分娩前7天停药，阿司匹林每天100mg，有发生出血倾向。治疗期间应严密监测血液的凝血参数，如出、凝血时间，血小板计数及血小板聚集试验等指标。少数患者因有血小板过少症，服药后PT低于38%，而出现轻度出血倾向，需及时停药，尚有少数患者需增加剂量至每日50mg，方可使PT值降至正常范围。(3)联合用药：泼尼松15mg/d（或每天泼尼松龙=美卓乐8mg）+ 阿司匹林100mg/d +低分子肝素每天 6000-12000U皮下注射。长期使用低分子肝素可能发生肝功能异常、血小板减少与出血倾向。(4)他克莫司，一种新型钙调磷酸酶抑制剂,通过环孢素不敏感途径发挥免疫抑制作用,抑制T细胞活化效应明显强于环孢素。丙种免疫球蛋白2.5g/支，孕后每周静脉滴注10-25克，抑制抗体，一般需要注射4-8次。（5）环孢素A（CsA）早孕期口服,每天100-150mg，不需要做淋巴细胞免疫治疗；HCG>100000IU后停药，一般口服20-30天。孕20周前有下腹痛、伴有阴道出血或宫腔积血者，可酌情肌肉注射或静脉滴注间苯三酚40-200mg/d。未分化结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease，UCTD）关节疼痛的患者，可加用柳氮磺吡啶（SSZ），不影响胆红素与白蛋白结合，不会产生新生儿核黄疸，建议2g/d，同时服用叶酸（>0.4mg/d）4.2同种免疫异常丈夫或无关个体淋巴细胞经皮下注射免疫疗法，孕前每2-3周淋巴细胞主动免疫治疗1次，每次淋巴细胞用量为50-120x106一程3-4次，复查封闭抗体转阳后备孕，孕后加强1-2次。至皮肤反应面积缩小即可允许其妊娠，皮肤反应不缩小者可经追加免疫次数。若未妊娠在排除不孕因素的情况下可以重新进行一个疗程，妊娠成功率达86.4%，优于国外报道的75%—80%。4.3自身免疫/同种免疫同时存在:一方面APLA缺乏，另一方面又表现出自身免疫及同种免疫损伤作用异常增高。一般首先治疗自身抗体异常，待自身抗体转为阴性后,再做淋巴细胞主动免疫治疗。笔者数个病例在外院做淋巴细胞主动免疫治疗后诱发自身免疫疾病产生，以往仅仅是ANA异常，淋巴细胞主动免疫治疗后出现红斑狼疮。故建议先治疗自身抗体异常，或孕后抗凝治疗加口服环孢素A（CsA），或联合应用甲泼尼龙或羟氯喹。APLA缺乏者不需做LIT，早孕后口服CsA 100-150mg/d，HCG大于100 000IU可考虑停药。经济条件较好者可选择孕后注射免疫球蛋白。确定宫内孕后立即IVIG 20～25g（0.5/kg），每周静滴1次，注射4次后，可改为每2-3周注射一次，至妊娠22～24周。或使用小剂量免疫球蛋白治疗：早孕后每周IVIG10g静滴，孕10～12周后每2-3周1次，至孕20-30周。4、保胎中成药滋肾育胎丸、固肾安胎丸、孕康颗粒等.5.1母-胎免疫识别低下型主要表现为封闭抗体缺乏，是RSA的主要病因。中医辨证：肾气不固，胎火上炎。肾气不足，冲任不固，胎失所系。同时，胎火上炎，火为热之极，迫血妄行，损伤胎元。治疗上，在尚未受孕前，对此类患者进行白细胞免疫。每隔3－4周免疫一次，3次为一个免疫疗程。进行了一个疗程后，复查封闭抗体，若封闭抗体已升高，安排受孕；若封闭抗体乃未升高，则加强免疫1－2次后复查封闭抗体，直至封闭抗体升高。可采用静脉输注免疫球蛋白疗法中医治则为：补肾益气，清热安胎。菟桑续杜仲12党参6g黄芩18炒白术6g苏梗6g白芍9g，每包15g。5.2母-胎免疫识别过度型母体内自身免疫和/或同种免疫力异常增高。中医辨证：湿热粘滞，气滞血瘀：对磷脂抗体升高的RSA，皮质类激素和/或阿司匹林，旨在抑制磷脂抗体的产生及作用。中医治则：滋补肾阴，清泻虚火：适用于透明带阳性患者。清热利湿，养血活血：适用于磷脂抗体及血型抗体阳性患者。知柏地黄丸用于滋补肾阴，清泻虚火。茵陈15g制大黄12g桅子6g炒黄芩12g当归9g赤芍12g白芍12g益母草18g甘草6g5.3母-胎免疫识别紊乱型一方面表现为封闭抗体缺乏，显示母－胎同种免疫识别功能低下，母体对胚胎的免疫保护作用削弱；另一方面表现出自身免疫或同种免疫损伤作用异常增高。中医辨证：湿盛热积，肾虚血瘀。白细胞免疫疗法不但不增加磷脂抗体产生，相反可使部分磷脂抗体阳性的RSA患者转为阴性，并获得良好妊娠预后。从这一意义上说，白细胞免疫疗法仍然适应这种类型RSA患者，若加用小剂量阿司匹林，可能获得更好临床疗效。6．染色体异常：精于畸形率过高者建议到男科治疗，久治不愈者可行供者人工授精(AID)。如女方为高龄，胚胎染色体异常多为三体，且多次治疗失败可考虑做赠卵体外受精，胚胎移植术(ⅡVF)。若夫妇中有一方或双方为染色体为相互易位，可做IVF并进行植入前诊断(PGD)。

2021发表在Nature Medicine上，研究人员发现PCOS患者肠道菌群普通类杆菌（B. vulgatus）的含量显着升高，同时伴有糖脱氧胆酸和牛磺酸脱氧胆酸水平降低。 给正常小鼠移植了患有多囊卵巢综合征(PCOS)或B. vulgatus感染小鼠的粪便微生物群后，会导致小鼠卵巢功能紊乱、胰岛素抵抗、胆汁酸代谢改变、白细胞介素-22分泌减少和不孕。进一步研究发现糖脱氧胆酸通过GATA结合蛋白3诱导肠道第3组先天淋巴细胞IL-22分泌，IL-22进而改善PCOS表型。这一发现与多囊卵巢综合征患者IL-22水平的降低一致。 该研究表明，改变肠道微生物群、改变胆汁酸代谢和/或增加IL-22水平都可能对PCOS的治疗有价值。

普通早孕，或者有过自然流产史的孕妇，都要根据病史和早孕期状态，检查HCG、P、E2、甲功甲基。有过自然流产史尤其是多次自然流产者，还宜查D-二聚体、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ，血小板聚集率、血栓弹力图、自身抗体（ACA IgG/M/A3项、抗β2-GP1-Ab、LA、ANA、干燥征与SLE风湿关节炎5项、抗可提取性核抗原抗体、封闭抗体等）；HCT与纤维蛋白原，阴道超声等。 受精卵30动（煽动）508（尾巴）726（妻儿乐）107（第4天早上入宫腔），第11天完成着床（此时血中可测出HCG--试测下？)，2000u/L内多数1.4-2.2天倍增。第28-35天的后半，阴超1-2mm孕囊时，HCG应48h倍增，且达2000以上。>7500u/l时，孕囊直径6-10mm, 应显示卵黄囊。 平素月经规则，周期35~37天，经期6~7天。2019年初孕60天“胚胎停育”。2020年1月第二孕，早孕服”瑞白、达肝素、阿司、泼尼松、地屈“，孕13周因“胎儿脑膨出,引产，CMA- 。 2021年2月第三孕，53天活胎，59天“胎停”清宫，该孕期抗蛋白C+，叶酸基因型CT型，予“HCQ 0.1g，qd、阿司50、叶酸0.8g”备孕。1. 除抗磷脂抗体，还应完善凝血、代谢（vitD缺乏，应予补充活性vitD）、内分泌（胰岛素释放试验和糖耐量）等检查。脑膨出是一种胎儿畸形，引起它的原因，免疫异常、胰岛素抵抗和叶酸代谢基因均可能相关。 第三孕安胎，用了较强的免疫抑制，但似乎用药不太规范。孕32天孕三项增长良好，使用了蛋白20g； 孕41天HCG翻倍不良，给予丙球20g及阿达木单抗，后续的监测中 HCG如愿增长。 孕39天出现子宫动脉血流消失，给予他达拉非和硝苯地平--舒张血管；孕53天复查仍一侧子宫动脉血流消失，给蛋白20g--此时应加强改善血流用药，尽快改善血供；孕60天胎停，胚芽大小正常。维生素D缺乏与早期流产、子痫前期和胰岛素抵抗等都相关，与精子、卵子的质量差导致胚胎质量不好有关，应积极补充vitD与监测。因为抗磷脂综合症治疗时，羟氯喹需要治疗剂量，但本患者只是维持量。 当HCG轻度增长不良时，粒细胞集落刺激因子、艾泽和强的松等都会有很好的效果，并不一定需要用蛋白，用CsA 效果如何？子宫动脉血流参数包括PI、RI、S/D，多项研究表明，这些数值越大，流产率越高。子宫动脉为胎儿提供养分的主要途径，女性怀孕后，母血（氧含量高、营养物质丰富）通过螺旋动脉发生转移，最终转移到绒毛间隙，并与胚染血液进行交换，因此子宫动脉血供能够直接影响胚胎发育。妊娠早期（≤孕10周）子宫动脉会随着孕周的增加而变粗直，管腔扩张，血流速度增加。正常早孕子宫动脉血流指数较高，但随着孕周的增加而逐渐下降，是血管重铸的结果，也是子宫平滑肌舒张的结果（子宫痉挛状态时的子宫动脉血流下降-屈他维林、安宝或依保）。RSA患者由于滋养细胞不能沿着螺旋动脉浸润，导致螺旋动脉不能扩张，血流阻力增大，胎盘灌注不足，同时患者全身小血管痉挛，外周循环阻力增大，加剧了子宫动脉的灌注不足，最终影响子宫内膜容受性及妊娠结局，导致流产。 患者存在典型的APS临床表现，高度怀疑APS，典型aPLs持续阴性的患者被定义为血清阴性APS（SN-APS）。SN-APS患者与典型的APS患者一样，表现出血栓事件和妊娠并发症，治疗上，主要是阿司与肝素治疗量。。非典型aPLs拓宽了aPLs谱，在诊断血清学阴性的APS患者中发挥着重要的作用。 雌激素值比正常妊娠偏高，高雌激素会引起高凝，要避免过度补充雌激素。孕期需监测患者血压，低血压会影响末梢供血情况，从而引起胎停。 蛋白c活化主要灭活因子V和VIII，因子VIII是内源凝血因子通路，但复发性流产主要是外源性凝血因子相关，因子V凝血酶原激活物，因子V和X结合一起成为激活底物，从整个链条来看，抗蛋白c抗体阳性作为肝素使用的证据不足。备孕查封闭抗体、AMH、内分泌六项、OGTT和INS均正常：甲功异常，25-OH-VD偏低；艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝及T-SPOT均阴性；细胞因子、ACA IgM/IgG/IgA、抗β2GP1抗体、狼疮监测、NK、总B和D-D均正常。孕前密切监测排卵情况，如果排卵有异常、卵巢发育异常、黄体功能不全，建议促排+黄体支持治疗。如果排卵正常，也建议黄体支持治疗，即排卵后1~2天加用孕酮制剂10~12天。王若光（湖南若光医学中心）这个病例使用了糖皮质激素，试管婴儿和临床保胎都在使用糖皮质激素，糖皮质激素在国际上反对声音和不好报道越来越多，FDA分级在妊娠早期用药是D级，在整个妊娠期间是C级，导致糖尿病、高血压、先兆子痫、胎膜早破的风险增加，可强化雌激素效应。尤其是含氟类化合物如地塞米松和倍他米松，可通过胎盘引起神经精神发育异常，增加唇腭裂机率，唇腭裂是中线发育不良问题（本病例就是中线发育不良）。糖皮质激素可影响滋养细胞增殖活力，导致孕早期HCG上升不好，糖皮质激素是双刃剑，一方面可抑制机体免疫，有利于滋养细胞侵入，另一方面，可影响滋养细胞的增殖活力和滋养细胞的增殖。糖皮质激素可导致孕中期胎儿宫内生长迟缓，胎盘性激素的合成受影响，导致孕激素和雄激素下降，而雌激素芳香化酶活性增加，可强化雌激素效应。这个病例孕早期雌激素非常高，可能与糖皮质激素的使用有关？糖皮质激素可增加胎盘功能不全，胎儿体重减少和死胎发生率增高，感染加重，还可导致羊膜破裂，因为糖皮质激素可增加子宫兴奋度，如宫缩春梦，种植率失增高。糖皮质激素可导致胚胎中线发育不良，中线就是结缔组织——神经管和心血管系统等，包括唇腭裂，影响面容和颅骨形成，同时，糖尿病、妊娠糖尿病、先天性心脏病、钙质不足和骨骼系统疾病都与糖皮质激素有关系。糖皮质激素影响凝血机制，导致难以止血，或反复性绒毛膜下血肿，当糖皮质激素与叶酸、阿司匹林，低分子肝素及羟氯喹联用时，导致出血风险大大增加。糖皮质激素可影响肝功能，如果肝功能异常，用糖皮质激素带来的后果更严重，肝功能正常是糖皮质激素使用有效的基础；使用糖皮质激素前要关注凝血机制和性激素。不建议把糖皮质激素作为常规试管婴儿或保胎用药，需要有指征用药；先天性心脏病发生与糖皮质激素使用有关系。糖皮质激素对子宫内膜异位症、腺肌症，巧克力囊肿及子宫肌瘤均有影响，卵巢功能减退者用糖皮质激素，导致性激素合成下降，子宫内膜异位症会被糖皮质激素放大，加强孕激素抵抗，孕激素抵抗导致孕激素和雌激素效应异常，导致子宫内膜异位症、腺肌症和子宫肌瘤及子宫内膜息肉。脑脊膜膨出的原因，首先排除遗传学因素，其它的原因考虑子宫内膜异位症及其相关的雄激素不足、羊膜囊破裂（结缔组织病或阴道炎感染所致）。子宫内膜异位症是一个炎症免疫疾病，也与生殖内分泌相关，涉及到生殖、内分泌、炎症通路，使用肝素的时候要看凝血机制。

母乳喂养一段时间后，不想喂了，想把奶回回去；或者因为一些疾病，不宜母乳喂养，应尽早退奶。1. 最简单的办法是停止喂乳。回乳过程中，乳汁多胀痛明显，可挤出1/3，勿完全排空。2. 郭培奋医生建议，首选 芒硝250g（半斤）打成黄豆大小或更细小的颗粒，装入丝袜或薄棉袜, 待患者排空乳汁后，放在纹胸内；药包潮解后及时更换, 每天一次，连续使用3~5d。3. 方案3，麦芽每日服120-150g，神曲30-50g，牛肉250g（可回乳）--一剂。买生麦芽，回家微火炒黄出香味，浓煎（300ml 水高压锅30分钟），分3次口服，每次100ml（饮水太多，奶又会胀起来），bid，连服3-5 日后即可见效。过量服用或长期大剂量服用, 可导致脾胃虚弱。生麦芽可生发生乳，炒侧有炒枯之意。 麦芽的回乳与催乳的作用，在于量，小剂量20-30g消食化滞、疏肝解郁而催乳（用复方）；大剂量消散之力强，耗散气血而回乳（用单方）。生麦芽含有麦角胺类化合物，麦角素能抑制催乳素的分泌。类似地，升麻（6g以下）有清热解毒之功；多用（10g以上）有升阳举陷之效。红花苏木量小剂量则和气养血，大剂量则活血化瘀。蒲公英全草20-30g（鲜品100g) 蝉蜕10g,青皮10g，日本人用于回乳。4. vit B6 , 每片10mg, 每次口服20h片, 每天3次，5-7天。 服药时即使乳房感到胀满, 也不能吸出或挤出乳汁, 同时应减少对乳头的刺激, 不要让乳房受压。维生素B6 的回乳的作用机制可能是在脱羧及氨基转移中起着辅酶作用, 增加下丘脑多巴向多巴胺的转化率。适于产后立即回乳者。5. 臭隐亭2.5－5mg, tid，半月。6. 甾体激素回乳，不作为首选 ，的确发生过下肢静脉栓塞。7. 认为以下食物，有回奶之功：麦芽糖、山楂、韭菜、花椒、豆角、菌菇类、茄子（昨夜有奶妈不清清不食之）、柚子，藕、木耳、巧克力、笋、麦片。9. 怀牛膝30g，每日煎服，补肝肾强筋骨、引血下行而行经，也可回乳。回奶就是将血引下去，来月经。10. 目前没有关于母乳喂养时间的限制，有喂养3-4年的，但喂母乳6个月后，宜加辅食。

1.夫妇一方罗迫逊易位携带者。配子形成过程中，可形成6种类型的配子，受精后可形成6种类型的合子，其中仅一种正常，一种为表型正常的易位携带者，其他均为染色体异常胚胎。这些异常胚胎可发生流产、死胎、死产、新生儿死亡及畸形儿的出生。如果一旦妊娠成功必须进行产前诊断。夫妇可通过自然妊娠，然后于孕早、中期产前诊断，供精或赠卵人工授精，植入前诊断等途径获得正常的后代。罗伯逊易位(Robertsonian translocation)，又称着丝粒融合（centric fusion），是发生于近端着丝粒染色体的一种易位形式。当两个近端着丝粒染色体在着丝粒部位或着丝粒附近部位发生断裂后，二者的长臂在着丝粒处接合在一起，形成一条由长臂构成的衍生染色体；两个短臂则构成一个小染色体，小染色体往往在第二次分裂时丢失，这可能由于其缺乏着丝粒或者是由于其完全由异染色质构成所致。由于丢失的小染色体几乎全是异染色质，而由两条长臂构成的染色体上则几乎包含了两条染色体的全部基因，因此，罗伯逊易位携带者虽然只有45条染色体，但表型一般正常，只在形成配子的时候会出现异常，造成胚胎死亡而流产或出生先天畸形等患儿。人类染色体D组（13、14、15号染色体）和G组（21、22号染色体）染色体是近端着丝粒染色体，其染色体短臂（近端）末端常带有随体。45，xx,der(13;13)(q10;q10)，13号与13号染色体之间发生罗氏易位，在短臂1区0带相互连接，衍生成一个新的染色体；其他短壁丢失，遗传信息不重要。当某一条染色体上有一段“搬”到另一段染色体上，就称为染色体平衡易位。就一个细胞而言，染色体的总数未变，所含基因并未缺少，所以这种人不会表现出不正常的症状，外貌、智力都是正常的，发育上也没有任何缺陷，他们只是易位染色体的携带者。如某男染色体总数好像只有45条，仔细分析发现第13号染色体一条“失踪”，另一条比正常长了一倍，说明细胞中的13号染色体发生了易位，两条13号染色体并成了一条。还有一种染色体平衡易位是某号染色体的一小段与另一号染色体的一小段发生位置交换。例如15号染色体的一部分移到3号染色体上，而3号染色体一小段移到15号染色体上。 因此，这两对染色体中各有1条染色体是正常的，而另一条是异常的。平衡易位的携带者配子形成过程中，可形成18种类型的配子，受精后可形成18种类型的合子，其中仅有一种为正常，一种为表型正常的易位携带者，其他均为染色体异常胚胎（可能得到一条衍生异常染色体，导致某一易位节段的增多（部分三体性）或减少（部分单体性），并产生相应的效应。），这些异常胚胎可导致流产、死胎、死产、新生儿死亡及畸形儿的出生。如果一旦妊娠成功必须进行产前诊断。夫妇可通过自然妊娠产前诊断，供精或赠卵人工授精，植入前诊断等途径获得正常的后代。常染色体显性遗传病：夫妻一方患病，子女预期危险率为1/2，未患病子女的后代不发病。常染色体隐性遗传病：夫妻为携带者，生育过一患儿，再生育子女的预期危险率为1/4，夫妻一方患病，且非近亲结婚，其子女不发病，为携带者。X连锁显性遗传病：夫为患者，妻正常，其女儿发病，儿子正常；妻为患者，夫正常，其子女各有1/2发病。X连锁隐性遗传病：夫为患者，妻正常，其儿子正常；妻为患者，夫正常，其儿子发病，女儿均为携带者；妻为携带者，夫正常，其儿子预期危险率为1/2.染色体倒位携带者：配子形成过程中，可形成4种类型的配子，受精后可形成4种类型的合子，其中仅有一种为正常，一种为表型正常的易位携带者，其他均为染色体异常胚胎，这些异常胚胎可导致流产、死胎、死产、新生儿死亡及畸形儿的出生。如果一旦妊娠成功必须进行产前诊断。建议：夫妇可通过自然妊娠产前诊断，供精或赠卵人工授精，植入前诊断等途径获得正常的后代。已报道的臂间倒位有 24 种，其中 9 号染色体臂间倒位是人群中较多见的染色体异常，在人群中的发生率高达 1.00%。部分习惯性流产、死胎、畸胎等不良妊娠史夫妇的 9 号染色体臂间倒位频率最高。用染色体探针分析 inv(9) 号精子发现，其二倍体概率明显高于完全正常的男性对照组，而二倍体的精细胞一旦受精会形成三倍体胚胎致流产，可能是精细胞第一次减数分裂时不分离所致。Y 染色体基因多态性临床意义常见的多态性包括大 Y、小 Y 及 Y 染色体臂间倒位。1. 大 Y 一般以 18 号为标准，Y 染色体大于或等于 18 号者称为大 Y。其本质是 Yq 异染色质 DNA 过多的重复所产生的 Y 染色体长臂染色质过长现象，它可能干扰了位于相邻常染色质区与精子生成和发育有关基因的功能正常发挥从而导致生精障碍。大 Y 染色体患者中出现生精异常 (包括少精、无精)、外生殖器发育不良、其妻习惯性流产、胎停育、有其他不良孕产史 (包括出生缺陷、死胎、早产等)【6】。2. 小 Y 一般以 21 号为标准，Y 染色体小于或等于 21 号者称为小 Y。小 Y 染色体与各种生殖异常也有一定的关联，但是否因为小 Y 染色体本身存在着形态学很难判断的微小缺失而导致生殖异常，尚无足够的证据；同时关于小 Y 染色体临床意义也缺乏大量的病例样本，所以需要做进一步的探讨和研究。3. Y 染色体臂间倒位 臂间倒位是指染色体的长臂和短臂各发生一次断裂，断片倒转 180 度后重接。目前的研究未能在 inv(Y) 患者的生殖细胞染色体上找到 inv(Y) 导致流产、不育的证据。关于 inv(Y) 的临床效应，因断裂位点不同，涉及的功能基因不同，有的可能会损伤到某些基因的功能，造成某些临床表征或遗传效应，可能与男性生精功能异常、性分化异常、流产、死胎、不育等有关；反之则无任何病理表现，则认为 inv(Y) 是一种染色体结构的异态性，本身不具有病理学意义。4. 随体延长 (S+) 或短臂延长 (P+) 临床意义人类 D 组 (13、14、15) 和 G 组 (21、22) 染色体是近端着丝粒染色体，其短臂是个高度可变区，以延长多见，D/G 组染色体延长的短臂来源复杂，包括 SC 增长、随体增大或双随体，在 G 显带和 C 显带标本都表现为均匀的染色区。随体变异延长 (S+) 或短臂延长 (P+) 等染色体多态给细胞分裂带来的直接影响，很可能是在细胞分裂中同源染色体配对时，染色体多态部分造成同源染色体配对的困难，可能使染色体不分离，形成了染色体异常的配子或合子，从而导致胚胎发生染色体非整倍性变异或减数分裂中异常配子产生的可能性，引发自然流产或死胎等。5. 次缢痕延长 (qh+) 临床意义次缢痕指染色体上的一个缢缩部位，由于此处部分的 DNA 松懈，形成核仁组织区，它的数量、位置和大小是某些染色体的重要形态特征。在人类染色体中，1、9、16 号次缢痕异染色质区是易发生自发和诱发断裂的部位，它的增加或减少也可能影响到着丝粒 - 动粒复合体 (CKC)，减数分裂时引起染色体的不分离导致染色体异常，而引起一系列临床效应。目前的数据表明【3】，次缢痕延长患者可表现为男女性生殖器发育不良、精子质量差、反复流产、胚胎停育史或畸形儿分娩史等；1 号、9 号和 16 号染色体长臂次缢痕增加 (qh+) 可能与不良孕产史有关。1.外周血染色体分析，1\9\16\Y染色体次缢痕增加。2.次缢痕主要存在于第1 、9 和16 号染色体及Y染色体的长臂，这些次缢痕会出现长度增长、断裂或远端染色体片段的重复。一般认为1、9、16号染色体次缢痕增加或缩短与不孕不育，不良妊娠、智力低下无关，是正常人群中的一种多态现象。3.可接受辅助生殖技术。1.外周血染色体分析，确诊患者为特纳综合征。2.此病新生女婴发病率为1／5000。约55％为45，X，其余为各种嵌合型，较常见有45，X／46，XX和45，X／46，XX／47，XXX等。临床表现可有：1)身材矮小，身高一般不超过150厘米，智力较同龄人稍差。2)过青春期年龄第二性征不发育，乳房不增大，外阴如幼儿，无阴毛，无月经来潮。妇科检查卵巢发育很差，子宫小。3)身材畸形。头面部多色素痣，颈蹼，颈短而宽，肘部外翻，掌纹通关手，胸廓呈盾样，主动脉狭窄。此病染色体检查可以确诊。3.建议到内分泌科进行激素替代治疗，改善症状，但一般无生育能力。二、1.从理论上讲，XYY核型患者可形成4种类型精子：X、Y、XY、YY，与正常卵子结合后可分别发育为正常个体以及具有XXY核型的克氏综合征患者和具有XYY核型的超Y综合征患者，后两种情况虽属罕见，但为避免异常儿的出生，建议患者行产前诊断。三、1.从理论上讲，XYY核型患者可形成4种类型精子：X、Y、XY、YY，与正常卵子结合后可分别发育为正常个体以及具有XXY核型的克氏综合征患者和具有XYY核型的超Y综合征患者，后两种情况虽属罕见，但为避免异常儿的出生，建议患者行产前诊断。四、D组（13、14、15号染色体）、G组（21、22号、Y染色体）染色体随体增大、双随体或缺如等现象，在人群中出现频率超过1％，认为属于多态现象。一般无表型效应，不影响个体健康。人类D组（13、14、15号染色体）、G组（21、22号、Y染色体）近端着丝粒染色体的短臂是高度可变区，其多态表现为短臂的增长或缩短，是正常人群中的一种多态现象。可接受辅助生殖技术。五、1.臂间倒位是指一条染色体的长臂和短臂各发生一处断裂后,形成的臂间倒位重接。9 号染色体的臂间倒位较为多见,在人群中的发生率达1%,一般不会生育表型异常患儿，为正常变异。2.可继续接受辅助生殖技术。六、1.臂间倒位是指一条染色体的长臂和短臂各发生一处断裂后,形成的臂间倒位重接。Y染色体的臂间倒位较为多见,在人群中的发生率达1%,一般不会生育表型异常患儿，为正常变异。2.可继续接受辅助生殖技术。染色体多态性的临床意义是什么？异染色质在着丝粒功能方面其着至关重要的作用，是正确的姐妹染色单体结合和染色体分离所必需的，异染色质的异常有可能影响生殖细胞在减数分裂时染色体配对联合，乃至影响配子的形成；或者因为位置效应，使一些生殖相关的基因沉默，从而引起生殖异常。染色体多态性组配偶或本人的自然流产发生率、复发性流产发生率明显高于健康对照组，不孕不育发生率也明显高于健康对照组。染色体多态性组男性不育症发生率、弱精少精和无精症发生率明显高于健康对照组，精子密度和精子活率明显低于健康对照组。

1.多久出现孕囊：β-HCG＞1000 IU 阴超可见孕囊 (35天=4周0-6d)，β-HCG＞1800U 腹超可显示孕囊，2周后可见胎心；孕50-6周孕囊直径约4-12mm，孕6周孕囊直径约14-18mm，孕9周前，孕囊直径每天增长约 1mm。2.多久出现卵黄囊：HCG＞7500IU/L可见卵黄囊。孕囊平均直径＞8mm，阴超可见卵黄囊；孕囊直径＞10mm未见卵黄囊，有胚胎停育可能。早孕卵黄囊直径3-6mm，孕10周达最大径5-6mm。卵黄囊＞6.1mm提示发育异常，＞7mm胚胎停育可能性较大，＞8mm胚胎停育。大卵黄囊与胚胎染色体异常有关。孕囊平均直径＞18mm，腹超可见卵黄囊。3.多久出现胚胎：孕囊平均直径＞16mm 阴超应见胚芽（CRL），孕囊直径≥18mm未见CRL，有胚胎停育的可能；孕囊≥22mm未见CRL，极可能胎停--提示用药积极安胎。孕囊直径＞25mm经腹超应见CRL。CRL的生长速度每天1mm。孕龄的天数等于平均孕囊直径mm＋30；=CRL长度mm＋42；孕龄周数=CRL长度cm＋6.5（±4天）；孕6-12周，以CRL预测胎龄最准确。4.多久出现胎心管搏动：经阴超检查，正常CRL任何大小都应显示胎心搏动；经腹超检查CRL＜5mm应显示胎心搏动。① CRL≥7mm且无心跳； ② 孕囊平均直径≥25mm且无胚胎；③检查出无卵黄囊 孕囊2周后，不见有心跳的胚胎；④检查出有卵黄囊 孕囊11d，仍不见有心跳的胚胎。二、国内专家超声与HCG横向关联，异常提示土壤与种子的问题。孕囊平均直径8-10mm，阴超可见卵黄囊；孕囊直径＞10mm阴超未见卵黄囊，提示空孕囊。正常孕囊平均直径14-18mm经阴超应见CRL，孕囊直径19-20mm未见胚芽提示胚胎发育不良，孕囊直径≥21mm未见CRL，提示胚胎停育。CRL长度3-4mm未见胎心，提示可疑胚胎停育，CRL长度≥5mm未见胎心，提示胚胎停育。当CRL直径1-4mm已见胎心时，HCG水平为30000-50000IU/L。若此时HCG＜3万IU/L，提示HCG上升缓慢。HCG＞5万IU/L未见胚芽和/或胎心，胚胎停育的可能较大。孕囊平均直径与CRL长度之差约为14-18mm，在孕9周前超出此范围提示胚胎发育不良，包括大孕囊和小孕囊；孕9周后参考价值明显变小。正常孕囊与胚芽之差：孕囊平均直径－胚芽长度＝14-18mm。小孕囊：孕囊平均直径与CRL长度之差＜14mm为小孕囊，10-13mm为轻度小孕囊，6-9mm为中度小孕囊，≤5mm为重度小孕囊。孕囊平均直径与CRL长度之差,＜10mm有胚胎停育的可能，＜8mm胚胎停育的风险较大，＜5mm多数胚胎停育，＜3mm胚胎停育。孕囊直径：（长＋宽）÷2=（长＋宽＋厚）÷3小孕囊多数在检查后1-2周左右出现宫腔积液或阴道出血；小孕囊保胎成功率较大孕囊，明显降低。大孕囊：孕囊平均直径与CRL长度之差大于18mm为大孕囊，19-21mm为轻度大孕囊，22-24mm为中度大孕囊、≥25mm为重度大孕囊。 大孕囊部分在检查后1-2周出现宫腔积液；经保胎治疗后多数大孕囊预后良好。早孕期精准诊断、精准保胎理论建立在连续超声与血生化指标结果综合分析的基础上，不能凭一张超声报告单或者一张激素检验单轻易下结论。纵向比较即本次血清学检查结果与上次血清学检查结果比较，本次超声与上次超声结果比较；横向比较即血清学检查与超声结果比较，尤其是初次检查无法纵向比较，只能选择横向比较。通过纵向比较和横向比较可以较为准确的分析、评估胚胎发育情况。早孕期检测单一指标如阴超符合孕周，但血清学指标较差，或阴超指标不正常，但血清学指标正常，妊娠失败的概率增加，对于有过一个自然流产史者，或年龄较大受孕困难的初孕者，采取有效的保胎措施。如早孕期血清学检测指标和阴超都提示正常，无临床不适表现，对病史简单无自然流产史的孕妇，无需保胎处理，可仅做孕期观察；但对有过自然流产或复发性流产孕妇，积极主动保胎可以明显提高妊娠成功率。 三、胚胎发育不良治疗1. 早孕期激素水平不足 ① HCG 8000IU以内，隔日增长少于66%，每天LMWH1-2支（HCG增长略慢每天注射1支，HCG增长明显缓慢每天注射2支），一周复查HCG，HCG恢复正常后再注射1周停药。② 阴超显示胚芽2-4mm见胎心时，如HCG＜30000IU，为HCG上升缓慢，每天注射低分子肝素1-2支；HCG增长略慢每天注射1支，HCG增长明显缓慢每天注射2支；一周复查HCG，HCG恢复正常后再注射1周停药。③ HCG＞50000IU 未见胚芽胎心，提示胚胎生长缓慢，每天LMWH 2支、5天复查阴超，如见胚芽胎心，酌情再注射LMWH一周；如仍未见胚芽胎心，提示胚胎停育。2.早孕期胚胎发育不良小孕囊：轻度小孕囊每天注射1支低分子肝素；中度小孕囊每天注射1-2支，重度小孕囊每天注射2-3支，恢复正常后再注射1周停药。早孕期如果激素、DD检查正常，小孕囊妊娠失败的概率较低，中度小孕囊妊娠失败的概率略增；重度小孕囊激素水平多数异常，妊娠失败率较高。3. 胚胎发育不良与免疫及凝血异常有关者，通常需要使用免疫抑制剂和抗凝剂等，如甲泼尼龙、羟氯喹、环孢素、巯唑嘌呤、柳氮磺吡啶、他克莫司、免疫球蛋白、低分子肝素、磺达肝癸钠、阿司匹林、氯吡格雷等。 受精多在排卵后数小时内发生，不超过24h。受精后30h，受精卵向宫腔方向移动，同时开始有丝分裂。50h 8细胞。30动（搧动）、58（尾巴）、726（妻儿乐，72h 16细胞）、107）。 受精后3d: morula 开始于12-16细胞期，结束于胚泡开始形成。桑椹胚体积较小，在输卵管内。当胚叶细胞达到50-60个时，胚泡形成。于受精后第4日早期，早期囊胚入宫腔。受精后4-5日，58细胞中有5个为内细胞。受精后5-6日，99个滋养层细胞包围着8个胚胎分化细胞。受精后第6，7天（D21/22），晚期囊胚（100-250个细胞）开始接触内膜。第10天（月经D24)完成植入。 受精后7.5 d，内细胞团（胚盘）分化为厚的原始外胚层（ectoderm)与潜在的内胚层（endoderm)。 原始外胚层与Tro间为羊膜囊，囊底为外胚层。内胚层周缘向下延伸为卵黄囊，羊膜腔的底与卵黄囊顶相贴，构成的胚盘是人的原基。第8天Tro分化为合体与细胞Tro，并开始分泌HCG。 妊娠早期血β-HCG快速升高，倍增时间为1.4～2.2天。①受精卵植入1周内，即排卵后14日左右（通常为受精后第13.5天，但有些人排卵可能推后，可记录这些性交日期明显晚于排卵日期者的结局），血清β-hCG从5 IU/L上升至50-100IU/L。②若HCG正常翻倍上升，当达到1 000～1 800IU/L时，阴道超声检查能显示大多数宫内妊娠，可见宫腔内2～4mm液性暗区（孕囊）。③β-HCG水平达到1 800～2 300IU/L时，阴道超声可100%显示宫腔孕囊。 ④HCG水平低于2 000IU/L时，若为正常妊娠，48小时的HCG多数倍增； ④TVBS宫内孕囊 1-2mm 时，若48小时 HCG 水平增幅低于50%，HCG水平仍未达到2 000IU/L，提示HCG增长缓慢，胚胎可能死亡。 完全流产时，HCG水平明显下降，48小时HCG水平下降超过50%。 人工受精后第16～18天，若HCG水平可达到300IU/mL，获得活胎机会有88%；若HCG水平＜300IU/mL，获得活胎机会降低为22%。 HCG达到6 000～10 000IU/L时，3-7天翻倍。妊娠8～10周β-HCG达峰，约为100 000～200 000IU/L，1～2周后逐渐下降。中、晚妊娠时，血HCG浓度约为高峰时的10%。腹部超声晚于阴道超声4-7天显示宫内孕囊，当HCG水平达到6500IU/L时，腹部超声检查能显示宫内妊娠，宫腔内可见2～4mm液性暗区（孕囊）；β-hCG＞7500IU/L时，经阴道超声可显示卵黄囊；β-hCG 30000-50000IU/L时，经阴道超声可显示胚芽和胎心搏动。不同孕周HCG参考值 孕周 HCG（IU/L）孕4-4周+6 3289±2511孕5-5周+6 26795±8173孕6-6周+6 84155±24891孕7-7周+6 181224±85240孕8-8周+6 166756±77482孕9-9周+6 159518±56114孕10-10周+6 145215±45754孕11-11周+6 131074±42118 若无阴道流血，48小时HCG 上升少于50%，或血HCG下降缓慢，半衰期大于1.4天，异位妊娠风险增大；如 β-HCG＞2000IU/L，无阴道出血，阴道B超未在宫腔内探到孕囊，多数可诊断为异位妊娠。非妊娠期出现 HCG，提示存在直接或异位分泌此种激素的肿瘤，如葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、卵巢未成熟畸胎瘤、卵巢无性细胞瘤、卵巢腺癌、下丘脑绒毛膜瘤、肝胚胎瘤、肝癌、肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肾癌等等。 2.孕酮 6周前，血清 P由卵巢妊娠黄体产生；妊娠第7周后，逐渐过渡到由胎盘合体滋养细胞分泌；妊娠12周后，由胎盘产生。黄体是妊娠10周内P的主要来源。 月结周期中，卵泡期处于最低水平，P水平＜0.88ng/ml；黄体期在LH峰值作用下，P 0.88～1.26ng/ml；在随后的7天内，可上升至6～22ng/ml的峰值。排卵后7天（月经21天左右）检测，P≥5ng/ml提示已排卵。≥10ng/ml提示黄体功能正常。 孕10周前，血清P水平维持在相对峰值水平；在妊娠10周后，孕酮水平缓慢上升直至孕足月。 不同孕周P参考值妊娠5～6周 20～25ng/ml妊娠7～8周 25～30ng/ml妊娠9～12周 30～40ng/ml妊娠13～16周 40～50ng/ml足月妊娠时，孕酮可达400ng/ml，分娩结束后24小时内P值迅速减退至微量。临床上P值可以作为早期流产的指标以及流产治疗过程中补充黄体酮的监测指标。早期妊娠P浓度降低提示黄体功能不全或胚胎发育异常，或两者兼而有之，但有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值低于24.92ng（79.25nmol/L）。 血清孕酮水平能较好预测胚胎预后。以单项指标评估，血清孕酮水平≥25ng/ml，提示胚胎存活机会大；血清孕酮水平≥60ng/ml，提示胚胎存活机会非常大。血清孕酮水平≥60ng/ml，预测正常妊娠的敏感性为96%，特异性为95%，阳性预测值为85%。当孕囊平均径线＜20mm，但未见胚芽时，以血清孕酮水平25ng/ml为界，预测胚胎存活的敏感性可达到100%，特异性为40.2%。 妊娠后，孕酮水平连续下降，流产的可能性大。P＜15ng/ml，提示胚胎发育不良；血清孕酮水平＜5ng/ml，预示胚胎死亡，正常妊娠的几率为1/1500。 异位妊娠时，多数血清孕酮水平＜20ng/ml；血清孕酮水平＜5ng/ml，14%异位妊娠。血清孕酮水平≥20ng/ml，异位妊娠机率＜5%；孕酮水平＞25ng/ml，排除异位妊娠的敏感性可达97.5%。P联合血HCG检测，异位妊娠的确诊率较单一指标可靠。 注射20mg黄体酮后24h，血清P浓度平均增长约7ng/ml（22.26nmol/L），使用微粒化黄体酮胶囊200mg，24h后血清P平均增长7～10ng/mL。口服地屈孕酮后不改变原血清P水平。根据血清P水平给予恰当的孕激素补充。 3. 雌激素 分为雌酮（estrone，E1）、雌二醇（estradiol，E2）及雌三醇（estriol，E3）。妊娠期，雌激素主要来自卵巢和胎盘，极少量由肾上腺产生。 卵泡早期雌激素处于低水平，E2约为25～50pg/ml；排卵前1～2天达到峰值，自然周期为250～500pg/ml（每个成熟卵泡分泌E2约250～300pg/ml）。排卵前E2高峰大多发生在LH峰前一天，尿雌激素峰大约推迟12小时出现。黄体形成后再次上升，形成第二次峰值（约为第一个峰值的一半），约为125～250pg/ml。超促排卵周期，多个卵泡同时发育，排卵前雌激素可达高水平，结合阴道B超监测可以预计排卵或IVF取卵时间，并可预测OHSS发生的可能性及严重程度。 妊娠早期，卵巢黄体可维持产生雌激素，E2＞自然周期卵泡成熟时的E2水平（大于300pg/ml），E2水平随孕周逐渐升高。至妊娠7周，母体卵巢产生孕酮和雌激素功能明显下降，雌激素的产生由黄体过渡至胎盘，血液中超过50%的雌激素可由胎盘产生。妊娠10周后，雌激素由胎儿-胎盘单位合成。胎盘可利用血液中甾体前体，通过母体、胎儿肾上腺合成大量雌激素。妊娠最后几周，每天由合体滋养细胞产生的雌激素不少于1000倍排卵卵巢所产生的雌激素。雌三醇为非孕期的1000倍，雌二醇、雌酮约为非孕期的100倍。 口服戊酸雌二醇（E2V补佳乐）1mg，4-9h后血药浓度达高峰，约为15-22.09pg/ml，服药24h下降为8pg/ml；多次给药后E2水平约为单次给药的2倍，约为15-30 pg/ml；停药2-3d后E2可恢复至治疗前水平。 E2V经阴道不能脱戊酸，吸收少，不推荐阴道给药。17-β雌二醇1mg口服后4h血药浓度达高峰，24h浓度大致稳定，E2浓度平均为28pg/ml，绝经后妇女经阴道给予0.5mg微粒化E2，4h后血药浓度达高峰，约为105pg/ml。阴道放置1片1/10吩吗酮（20210731给红片半片，黄孕片2/10mg）后，E2浓度达589.65 pg/ml。 不同孕周E2参考值 孕周 E2（pg/ml） 孕周4-4+6 479.4±155.6 孕周5-5+6 612.7±178.3 孕周6-6+6 858.7±359.9 孕周7-7+6 1275.3±672.8 孕周8-8+6 1755.6±689.2 孕周9-9+6 2144.7±815.3 孕周10-10+6 2458.9±912.4孕周11-11+6 2885.7±1059.2 三、美国超声放射医师学会，关于妊娠失败4项诊断标准：① CRL≥7mm且无心跳； ② 孕囊平均直径≥25mm且无胚胎；③ 检查出无卵黄囊 孕囊2周后，不见有心跳的胚胎；④ 检查出有卵黄囊 孕囊11d，仍不见有心跳的胚胎。 以下8种情况“可疑但不能确定妊娠失败”① CRL长度＜7mm且无心跳； ②孕囊平均直径为16-24mm且无胚胎；③检查出无卵黄囊的孕囊7-13d内，不见有心跳的胚胎；④ 检查出有卵黄囊的孕囊7-10d后，仍不见有心跳的胚胎；⑤末次月经≥6周后未见胚胎； ⑥空羊膜（可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎）；⑦ 卵黄囊直径＞7mm；⑧孕囊较小，即孕囊平均直径和头臀长度差距＜5mm。American College of Radiology considered the presence of an empty gestation sac with mean sac diameter of 16 mm or more, or an embryo of crown-rump length of 5 mm or more with no heartbeat to be diagnostic of a miscarriage. By contrast, the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists in the UK used cutoff values for mean sac diameter of 20 mm or more and a crown-rump length of 6 mm or more

重组人粒细胞刺激因子注射液=瑞白 肝 肾移植术后免疫抑制导致的白细胞减少肌肉骨骼系统：有时会有肌肉酸痛、骨痛、腰痛、胸痛的现象。消化系统：有时会出现食欲不振的现象，或肝脏谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高。其他：有人会出现发热、头疼、乏力及皮疹，ALP、LDH升高。极少数人会出现休克、间质性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、幼稚细胞增加。张31岁，2016年空囊，2017年生化，2018年5月底孕八周胎停，胚胎染色体异常。7月待月经恢复后来诊，检查：封闭抗体阴性，D2聚体偏高，为0.23，TSH偏高，为2.97，抗核抗体1:100弱阳性,补体C3、C4下降，NK14%，维生素D偏低，为29.73，狼疮抗凝物SCT比值1.26，血栓弹力图R偏低，为3.8，Angle偏高，为71.5，MTHFR基因为CT型中危人群。诊断：APS+UCTD+叶酸代谢基因异常+维生素D不足。治疗：阿斯匹林+美卓乐+纷乐+肝素+达芙通+芬吗通+黄体酮+他达拉非+骨化三醇+龙鹿胶囊+钙片+活性叶酸+优甲乐。崔38岁，因卵巢早衰，老公精子活力差等原因不孕，试管五次，一次未着床，两次生化，一次怀孕一个月胎停，未见胎心胎芽，查胚胎染色体异常。平时手足发凉，偶有膝关节疼痛。丈夫少精弱精。化验：NK增高，为25%，抗贝塔糖蛋白1抗体增高，为49.76，抗心磷脂-IgA抗体和IgM均增高，为66.6和89.6，血清TNF增高，为5.76，血栓弹力图R值降低，为4.2，AMH降低，为0.04，IgA和IgM升高，胰岛素空腹、餐后半小时、1小时、2小时和3小时分别为8.62、77.67、59.89、63.78和17.79，叶酸代谢基因677位点T/T纯合子突变。诊断：抗磷脂综合症、胰岛素抵抗，叶酸代谢基因突变，卵巢功能衰退。治疗:阿司匹林+钙片+美卓乐+赛能+低分子肝素+欣普尼+免疫球蛋白+他克莫司+二甲双瓜。赛能=硫酸羟氯喹片=成年人（包括老年人）首次剂量为每日400mg，分次服用。可发生视网膜色素沉着变化和视野缺损。已知对4-氨基喹啉类化合物过敏的患者，先前存在眼睛黄斑病变的患者，6岁以下儿童（200mg片剂不适用于体重小于35kg的儿童）。使用本品治疗前，所有患者均应进行眼科学检查。检查包括视力灵敏度、眼科镜检、中心视野和色觉等。此后，应每年至少检查一次。视网膜病变与药物剂量有很大相关性，在每日最大剂量不超过6.5 mg/kg体重... 欣普=克拉霉素敏感菌所引起的下列感染。对本品或大环内酯类药物过敏者禁用。孕妇、哺乳期妇女禁用。严重肝功能损害者、水电解质紊乱患者甲泼尼龙片=美卓乐=初始剂量可在每天4mg到48mg钠潴留 某些敏感患者的充血性心力衰竭 高血压 体液潴留 钾离子丧失 低钾性碱中毒肌肉骨骼系统 类固醇性肌病 肌无力 骨质疏松：骨质疏松是与长期大剂量使用糖皮质激素有关的常见且不易察觉的不良反应。无菌性坏死压缩性椎骨骨折 病理性骨折 腱断裂，特别是跟腱胃肠道 可能穿孔或出血的消化道溃疡 消化道出血 胰腺炎 食管炎 肠穿孔可能会发生一过性的血清谷草转氨酶/血清谷丙转氨酶及碱性磷酸酶的中度升高，但不导致临床症状。皮肤及皮下软组织 伤口愈合不良 瘀点和瘀斑 皮肤脆薄 痤疮代谢 因蛋白质分解造成的负氮平衡神经系统 颅内压升高 假性脑肿瘤 精神错乱：使用皮质类固醇可产生的精神紊乱包括：欣快感，失眠，情绪不稳，个性改变，严重抑郁甚至明显的精神病表现。癫痫发作 眩晕内分泌 月经失调 引发柯兴氏症 抑制垂体一肾上腺皮质轴 糖耐量降低 引发潜在的糖尿病 增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求 抑制儿童生长过敏反应 血管水肿眼 长期使用糖皮质激素可引发后房囊下白内障、青光眼和可能损伤视神经，并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。为防止角膜穿孔，糖皮质激素慎用于眼部单纯疱疹及有眼部症状的带状疱疹患者。 眼内压增高 眼球突出心血管 心肌梗塞后的心肌断裂 高剂量引起心动过速。免疫系统 掩盖感染 潜在感染发作 机会性感染 过敏反应（包括严重的过敏反应） 可能抑制皮试反应呼吸异常 高剂量皮质类固醇引起持续性呃逆刘30岁，6次不良妊娠，第一次自然怀孕8周后自然流产，后3年一直不孕，2016年5月和7月连续两次人授，均未成功，2016年底开始做试管，连续3次失败，第一次移植同卵双胎成功，但孕6周多出胎心胎芽后出血，孕8周做B超胎停，休息半年，移植第二次和第三次均不着床，并出现宫腔粘连，进行了手术。有甲减和胰岛素抵抗病史多年。血清肿瘤坏死因子增高，为2.59pg/ml，白介素2增高，为4.16pg/ml，抗蛋白C抗体阳性，抗凝脂酰丝氨酸凝血酶原复合物增高，为46.55，血小板聚集率增高，为89%，封闭抗体阴性，TSH增高，胰岛素抵抗实验阳性，25羟维生素D低下，为14，诊断：抗磷脂综合症，亚临床甲减，胰岛素抵抗，维生素D缺乏。用药后两个月移植，着床时出血，又生化，复查NK增高，肿瘤因子增高（备孕期间应该作息规律，多饮温水，中成药+风湿免疫科），隔月调整用药方案：赛能＋强的松＋二甲双胍＋优甲乐＋环孢素＋阿司匹林＋维生素E＋维生素B12＋辅酶Q10＋低分子肝素＋蛋白＋瑞白＋HCG＋欣普尼＋钙片＋骨化三醇，终于着床

1.在急性期禁忌热水洗烫和肥皂的搓洗。禁用强烈刺激外用药物，临床上见到很多由于一般治疗注意的不够，因而延长病程，或转变成自家敏感性皮炎。2、抗组织胺药物 可适当应用抗组织胺药物，例如扑尔敏，赛庚啶，特非那丁及克敏能等，大量此类药物的使用可导致嗜睡、肝肾功能中毒等毒副作用。3、中医中药 中医的治疗原则是清热凉血，祛风止痒，一般用凉血消风汤有效，轻型病人可用紫草30g，水煎服1.消风凉血汤方药：紫草10g，防风10g，赤芍10g，连翘12g，丹皮生地黄12g，生石膏15g，板蓝根蒲公英30g，生甘草6g。血虚风燥者去连翘、生石膏、紫草， 加当归10g，白蒺藜10g，玄参制首乌10g，白芍12g，，白鲜皮15g，鸡血腾30g，用法：水煎服，每日一剂。治疗10天为1个疗程，一般治疗1个疗程后评价疗效。玫瑰糠疹主要是由于机体有热，外感风邪致风热客于肌肤，闭塞腠理而发病。“此症由风热闭塞腠理而成”。本病初期为血热风盛所致，后期多表现为血虚风燥。西医认为玫瑰糠疹的病因尚不明了，但多认为与病毒感染有关。西医多用抗组织胺药治疗，病情严重者可用小剂量肾上腺皮质类固醇激素，但副作用大。方中紫草、赤芍、牡丹皮，生地黄清热凉血，连翘、生石膏、板蓝根、蒲公英、甘草清热解毒，防风祛风止痒，全方合用有清热凉血消风的功能。2基本方：紫草25，雷公藤8～10，栀子12，汉防己12，生地黄20，牡丹皮15，赤芍药15，连翘15 g，荆芥12 g，防风12 g。 加减：痒甚加当归12 g、钩藤12 g；色鲜红加玄参15 g、黄芩10 g、白茅根20 g 。 用法：水煎服，日1剂，14日为1个疗程，1个疗程后观察疗效。玫瑰糠疹属中医学风热疮范畴，多因风热之邪蕴于血分，热毒凝结，发于肌肤而致，若夹湿邪则病情迁延不愈。治疗多以清热解毒，凉血疏风，佐以除湿之剂。本病具有自限性，一般2个月左右可自愈，少数可迁延6个月以上，故治疗本病以缩短病程为目的。 中药基本方中药物具有清热凉血、解毒祛风透邪之效。紫草凉血化斑，现代广泛用于变态反应性皮肤病，对多种炎症均有抑制作用，生地清热凉血，常用于红斑类和皮炎、湿疹类皮肤病，汉防己具有广泛地抗非特异性炎症的作用；雷公藤具有抗感染、抗过敏和免疫抑制的作用，由于本品副作用大，用量不宜过大，一般以 8～10 g/日为宜。连翘清热解毒，具有抑制磷酸二酯酶活性，使环磷酸腺苷活性增加，抑制抗体和血小板活化因子生成的作用；牡丹皮和赤芍药清热凉血；荆芥、防风祛风解表，透疹止痒，具有抗感染、抗过敏、抗补体的作用；栀子清热解毒。3. 凉血去风方：生地15，紫草15，牡丹皮10，赤芍10，苦参12，蝉衣8，白鲜皮10，防风10，荆芥10，大青叶15，板蓝根15，甘草5。 用法：每日1剂，分2次煎服。疗程为7天。 中医称玫瑰糠疹为“风热疮”，认为本病是感受风热邪毒、血热发斑所致，治疗宜凉血解毒、风清热止痒。 凉血风方中以生地、牡丹皮、赤芍、紫草凉血活血解毒；苦参、大青叶、板蓝根、甘草清热解毒；蝉衣、白鲜皮、防风、荆芥防风止痒；荆芥、紫草、蝉衣透疹；赤芍、 大青叶消斑；大青叶、板蓝根抗病毒；甘草有类皮质激素作用，对过敏性疾病有效；生地有强心作用，配以荆芥有旺盛的皮肤行血作用，促使上述药物迅速到达皮肤发挥作用，促进病变吸收。凉血风方从整体、多层面调整人体抗病能力。临床实践证实，凉血风方在治疗玫瑰糠疹时疗效快、治愈率高4.自拟滋阴清热解毒方，方药组成：元参、黄芩、生地、白癣皮、栀子各12g、白蒺藜、丹皮、野菊花、防风、甘草、赤芍各10g，板蓝根15g，银花24g， 用法：每天1剂，水煎2次，早晚分服，连续服用2周。 玫瑰糠疹以皮肤上发生椭圆形或圆形淡红或黄褐色斑疹及斑片，上覆糠秕样鳞屑，皮损的长轴与皮纹一致为特征，以躯干、颈、臀部及四肢近心端多见;中青年多见， 春秋季好发，诊断不难。病程有自限性，一般4～6周可以自愈。愈后一般不再复发。亦有少数延至数月甚至更长时间。治疗上尚无特异性方法。 玫瑰糠疹是一种常见的慢性炎症性皮肤病，病因不明，玫瑰糠疹中医称为血疳疮，类似中医文献的“血疳”、“风癣”、“风热疮”等，多认为因血热、复感风邪所致，治则宜清热凉血，祛风止痒为主，若伴有咽痛者可加金银花、元参、生地。 中药方剂中野菊花、板蓝根、栀子清热解毒；黄芩清热燥湿、解毒;元参养阴清热、利咽散结、泻火解毒、凉血；白癣皮、白蒺藜、防风祛风止痒；丹皮、赤芍清热凉血；甘草和中调和诸药，加强扶正固本作用，配合其它诸药，标本兼治，共奏良效。慢性荨麻疹临床多辨证为风寒、风热、胃肠湿热、气血亏虚、冲任不调、阴虚、阳虚等证型，临床辩证为肝胆湿热者鲜有报道。一青壮年患者，患 慢性荨麻疹1年有余，每天反复起风团，瘙痒无度，严重影响工作和生活，到各大医院治疗应用抗组胺药均有疗效，一停药，病情马上反复发作，让患者最为烦恼的 是口服抗组胺药后头昏昏欲睡，头重脚轻，大脑反应迟钝，在西医院治疗1年后到中医院求中药治疗，曾找多味医生治疗，麻黄连翘赤小豆方，消风散以及自拟祛风 清热除湿中药都用过，同样毫无寸功。 面对慢性荨麻疹，相信每个医师都颇感头痛。特别是中药，一旦辨证论治不准确，疗效肯定不如西医。而且费用还贵。眼前这位患者要求只用中药，不服西药，实在顶不住才用西药，呵呵，家里有一大堆抗组胺药呢。 刻 诊：中等身材，头微秃，中性皮肤，肤色微黑，肌肉紧致结实，饮食起居，二便均正常，平时很少生病，除了皮肤病的表现，只有早晨起床后感觉口苦明显，舌苔厚 腻色黄。呵呵，每天看病，很多患者按十问歌结合望闻切，可资参考的症状不多，如果都是教科书那样典型的症状，每个医生都是高手！ 辩证：肝胆湿热，处方：龙胆泻肝汤 龙胆泻肝汤：龙车通黄山，当地泻柴草 1周后患者复诊，很高兴，“不用吃西药了，基本不起风团了。”，而且服药后很舒服，没有不良反应。黄厚舌苔消了一半。 处理：守方不变。 呵呵，我从来没有这样用龙胆泻肝汤超过1周的，就怕龙胆泻肝汤苦寒败胃啊！ 就这样患者应用龙胆泻肝汤3周，风团全部消失。

【辨证】阴虚阳燥。【治法】养血祛风。【方名】归地滋阴汤。当归9-15白芍（酒炒）4.5，熟地9-15川芎3克，干姜（炒透）1.8克-2.1克，炙甘草3克，荆芥穗1.8克。【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。生化汤，桃楂归益姜草，荆芥芎升。注意用姜与陈皮、炒白术去温中焦，使之运化。败醤草太寒凉，杜仲较滋腻，故中焦寒滞，血不上荣而头痛。此时阿胶宜少吃。丹萍说她产后第一个月没吃过鸡，而奶水足喂至14个月。后如良说加些桂枝较好。任何病，调中焦，都没错。如果水平高，要直接至病所，如一剂达厥阴。。顾听泉明经之媳，新产后，头痛甚剧。王孟英按脉，右甚滑大（谭慧清产后头痛120接回，右脉滑大。如良解释说谭某前脉细，而今日寸关洪大，尺弱，是为中阴）。与清阳明法，得大解而瘥（而谭某并无舌焦黄便坚高热，非人参白虎汤证）。。1.血虚：生产时失去大量血液，致使气血不足、脑部供血不足、脑髓失氧所引发的头痛。2.血瘀：产后恶露排出速度过慢致使淤血上冲、血液运行不畅、瘀阻脑络所致。3.寒邪：产后调养不当，没注意保暖导致寒气入体，寒邪客脑引发的头痛。月子里头痛会落病根，以后会经常头痛。坐月子头疼首先是由于分娩本身而引起。艾叶水热浴效果好，如果不急时治疗一旦得了月子病会更加麻烦难治。论曰头者、诸阳所聚，产后气血虚损，风邪客搏阳经，注于脑络，不得疏通，故为头痛也。治产后气血虚，头痛不定。茯苓汤方白茯苓（去黑皮）羌活（去芦头）当归（切焙）人参附子（炮裂去皮脐）芎石膏上八味，锉如麻豆，每服三钱匕，水一盏，煎至七分，去滓温服，不拘时候。治产后风虚，头痛昏眩。羌活汤方羌活（去芦头）当归（切焙）白茯苓（去黑皮）甘菊花石膏（火）乌头（炮裂去皮上八味，粗捣筛，每服三钱匕，水一盏，煎至七分，去滓温服，不拘时候。治产后伤风头痛，风眩口耳聋。大三五七散方天雄（炮裂去皮脐）细辛（去苗叶各二两）山茱萸干姜（炮各五两）山芋防风（去上六味，捣罗为散，每服二钱匕，清酒调下，日再，未知稍加。治产后伤风冷，头疼痛，目眩恶心。防风汤方防风（去叉）独活（去芦头）黄羚羊角（镑）枳壳（去瓤麸炒）乌头（炮裂去皮脐）上九味，锉如麻豆，每服三钱匕，水一盏，入生姜三片，薄荷三叶，同煎至七分，去滓温服，不拘时候。治产后风虚，头痛运旋，干呕不能饮食。人参煮散方人参前胡（去芦头洗切）白术枳壳（去瓤麸炒）葛根（锉）芎石膏（火）上一十味，捣罗为粗散，每服三钱匕，水一盏，煎至七分，去滓温服，不拘时候。治产后伤寒，头痛目眩。麻黄汤方麻黄（去根节汤煮掠去沫）葛根石膏（火）桂（去粗皮）附子（炮裂去皮脐）芍药上一十味，锉如麻豆，每服三钱匕，水一盏，煎至七分，去滓温服，不拘时候。治产后风热，头痛目掣动。防风汤方防风（去叉）升麻黄芩（去黑心）芍药石膏（生）葛根（锉）芎羌活（各一上八味，粗捣筛，每服三钱匕，水一盏，煎至七分，去滓服，不拘时候。治产后伤风头痛，眩闷倒旋。茯苓前胡汤方白茯苓（去黑皮）前胡（去芦头）菊花白术附子（炮裂去皮脐）细辛（去苗叶）芎上八味，锉如麻豆，每服二钱匕，水一盏，煎至七分，去滓温服，不拘时候。治产后气虚，头痛不可忍。独胜汤方附子（大者一枚炮裂去皮脐）上一味，锉如麻豆，每服三钱匕，水一盏，入生姜三片，枣一枚擘，同煎至七分，去滓温服，不拘时。治产后头痛目眩呕逆。羌活汤方羌活（去芦头）白茯苓（去黑皮）人参附子（炮裂去皮脐）当归（切焙）石膏（火）上七味，锉如麻豆，每服三钱匕，水一盏，煎至七分，去滓温服，不拘时候。治产后伤风头痛，目昏眩。茯苓黄汤方白茯苓（去黑皮）黄（锉）菊花独活（去芦头）枳壳（去瓤麸炒）当归（切焙）上九味，锉如麻豆，每服三钱匕，水一盏，煎至七分，去滓温服，不拘时候。治产后伤风寒，头目热痛。羚羊角汤方羚羊角（镑）石膏（火）当归（切焙）芍药生干地黄白茯苓（去黑皮）麦门冬（上九味，粗捣筛，每服三钱匕，水一盏，煎至七分，去滓温服，不拘时候。治产后头痛。吹鼻方地龙（炒一钱）麝香（半钱）上二味合研细，每用小豆许，吹两鼻中。又方：苦葫芦子上一味，捣罗为末，吹半字入鼻中，其痛立止，偏痛者，随左右用之。经行头痛1、肝火情志内伤，肝气郁结，气郁化火。冲脉附于肝，经行时瘀血下聚，冲气偏旺，冲气挟肝气上逆，气火上饶清窍而经行头痛。2、血瘀情志不畅，肝失条达，气机不宜，血行不畅，瘀血内留，或正值经期，遇寒饮冷，血为寒凝，或因跌扑外伤，以致瘀血内阻。足厥阴肝经循巅络脑，经行时气血下注于胞宫，冲气挟肝经之瘀血上逆，阻滞脑络，脉络不通，不通则痛，因而经行头痛。3、血虚素体虚弱，或大病久病，长期慢性失血，或脾虚气血化源不足，失血伤精致精血亏虚，经行时精血下注冲任，阴血益感不足，血不上荣于脑，脑失所养，遂致头痛。1、肝火证主要证候：经行头痛，甚或巅顶掣痛，头晕目眩，月经量稍多，色鲜红，烦躁易怒，口口咽干，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。治法：清热平肝熄风。代表方：羚羊钩藤汤。方药：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、贝母、竹茹、生地黄、白芍、茯神、甘草。养阴清热，柔肝炼风。方药：天麻钩藤饮天麻15羚羊角骨15(先煎)钩藤15克，石决明30克，栀子15克，黄芩12克，桑寄生20杭菊花15克，益母草30牛膝15白芍20克藁本9克。水煎服。肝体阴而用阳，虽属肝火，由于经行之际阴血下注冲任，肝血不足，肝气偏旺，气火上逆，上扰清窍而致头痛。若体质较弱，肾水不足兼肝火时，也可用杞菊地黄汤(《医级》)加羚羊角骨、石决明、白芍、钩藤。2、血虚证主要证候：经期或经后头晕，头部绵绵作痛，月经量少，色淡质稀，心悸少寐，神疲乏力，舌淡苔薄，脉虚细。治法：养血益气。代表方：八珍汤加首乌、蔓荆子。方药：当归、川芎、白芍、熟地黄、人参、白术、茯苓、炙甘草。方药：加味四物汤加减当归15芎10生地黄白芍15，何首乌20蔓荆子15，杭菊花15克，炙甘草6克，克，枸杞子15克，石楠藤15克。水煎服。如兼气虚者，加北黄芪、党参各20克，或用人参养茶汤(《太平惠民和剂局方》)。。3、血瘀主要证候：每逢经前、经期头痛剧烈。经色紫黯有块，伴小腹疼痛拒按。舌黯或尖边有瘀点，脉细涩或弦涩。证候分析：经行以气血通畅为顺，气顺血和，自无疼痛之疾。因瘀血内停，络脉不通，阻塞清窍，则每逢经行瘀随血动，欲行不得，故头痛剧烈。血阻于胞，则经色紫黯有块，小腹疼痛、拒按。舌黯或尖边有瘀点，脉细涩或弦涩，均为血流欠通，气行不畅之象。治法：调气活血，化瘀通络。方药：主方通窍活血汤(王清任《医林改错》)加味处方：麝香0.15克(冲服)，丹参15赤芍15红花9克，桃仁15益母草30生姜3片红枣10枚川芎10石菖蒲10。水煎服。如检查有脑垂体微腺瘤者，可加化瘀软坚消症之品，如蜈蚣、三棱、莪术、鸡内金、土鳖虫等。如血瘀兼寒，加桂枝、细辛，以温经通络。兼气虚血弱者，加当归补血汤，以益气化瘀，养血调经。4、痰湿中阻型主要证候：经前或经期头痛，头晕目眩，形体肥胖，胸闷泛恶，平日带多稠粘，月经量少色淡，面色觥白，舌淡胖，苔白腻，脉滑。证候分析：痰湿内停，滞于冲任，经行冲脉气盛，冲气挟痰湿上逆，阻滞脑络，故经前或经期头痛；痰湿中阻，清阳不升，故头晕目眩，面色咣白；痰湿困脾，则胸闷泛恶，形体肥胖；痰湿滞于冲任，故经血量少色淡；痰湿下注，伤及带脉，则带下量多稠粘。舌淡胖，苔白腻，脉滑，也为痰湿之征。治疗法则：燥湿化痰，通络止痛。方药：主方半夏白术天麻汤(《医学心悟》)加减处方：法半夏10克，白术15克，天麻15克，茯苓20克，橘红10克，佩兰15克，蔓荆子15克，石菖蒲10克，丹参15克，紫苏梗15克，厚朴10克，每日1剂，水煎服。中成药1、全虫粉：每日2次，每次1.5克，吞服。用于顽固性头痛。2、地龙粉：每日2次，每次3克，吞服。用于痰瘀阻络头痛，也可用于血管痉挛性头痛。3、山羊角粉：每日2次，每次3克，吞服。用于肝阳上亢头痛。4、白芷片：每日2次，每次4～5片，吞服。用于风寒或痰瘀头痛。5、川芎茶调散：每日2次，每次3克，冲眼。用于风寒头痛。6、天麻片：每日2～3次，每次4片，吞眼。用于肝阳上亢头痛。7、知柏地黄丸：每日2次，每次3克，吞眼。用于阴虚火旺头痛。8、十全大补丸：每日2～3次，每次3克，吞服。用于血虚者。9、番泻叶：泡茶服，每次1.5～2.0克。用于便秘者。简便方1、黄芪30克、当归12克、红花3克、红枣50克，煎服，分2～3次饮服。用于血虚头痛。2、童子鸡1只、天麻15～20克，加酒、姜、惠等佐料适量，隔水蒸，吃鸡与天麻片。用于血虚精亏头痛。3、红花10克、天麻30克、红枣30克，用黄酒500克，将药浸没，2周后服，每日l～2次，每次15毫升。用于血瘀头痛。